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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 神経科
満足したユーザー: 14447
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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65歳の家内が昨年12月に左側頭葉てんかんの診断を受けました。数年前ぐらいから、年に二、三度、動作が静止(一、二分程度)

ユーザー評価:

65歳の家内が昨年12月に左側頭葉てんかんの診断を受けました。数年前ぐらいから、年に二、三度、動作が静止(一、二分程度)する発作がありました。病院の神経内科でカルバマゼピンを処方され一日250mmgを二回服用しましたが、しばらくして強い倦怠感が毎日続き、勝手に半量にしたところ、随分楽になりました。主治医は薬をイーケプラに変える指示を出し、500mmを二回服用したところ、三日目に顔に赤い発疹が多数出て、勝手に半量にしたところ、治まる方向になりました。主治医は今度はエクセグンランにしてみよう、いって4月5日から一日100mmを一回夜に服用したところ動悸とほてりが出て睡眠に支障が出ています。いずれも規定の最低量ではありますが、発作の頻度や程度に合わせた処方ができないのでしょうか。主治医はイーケプラの半量では効果がないといいます。軽度でも軽視してはいけないのでしょうが、日々の生活の質(QOL)がこわれます。症状にあった処方量・頻度を探ってくれるような医師を探すべきですか?

こんばんは。猫山と申します。神経内科医です。

てんかんは、いつ発作が起こるかわからない疾患です。

したがって、抗てんかん薬は常に必要量(と治験の結果判明した用量)を規則的に服用する必要があります。

「発作の頻度や程度に合わせた処方」とのことですが、週に1度発作を起こす患者様でも、年に数回しか発作を起こす患者様でも、同じ用量の抗てんかん薬を毎日服用する必要があるということです。

➀「発作の頻度や程度に合わせた処方」「症状にあった処方量・頻度」とは例えばどのような処方を意味するのか、もう少し具体的に教えていただけないでしょうか(「例えば~のような処方」という書き方でかまいません。あくまで喩えで)。

まず以上、確認させていただけますと幸いです。

※ご返信のタイミング次第で回答は少し遅くなるかもしれません。ご了承ください。

質問者: 返答済み 1 年 前.
22238;答ありがとうございます。遅くなりすみません。たとえばイーケプラを半量にして様子を見ることができないかということです。とにかく、副作用に苦しんでおり、発作の頻度や程度に関係なく、規定量を守るべきですか。最少量に発作を抑えるエビデンスがあるということですか。深刻な発作は別にして、患者の状態に合わせた投薬を探ることを医師はしないのですか?QOLより服用ですか。

ご返信ありがとうございます。

> 発作の頻度や程度に関係なく、規定量を守るべきですか。

⇒これに対する回答は「イエス」です。抗てんかん薬は、一定以上服用しないと効果が現れませんから、有効用量の最低限の用量のさらに半量しか服用できないのであれば、その抗てんかん薬を服用している意味がありません。

> 最少量に発作を抑えるエビデンスがあるということですか。

⇒その通りです。一定の血中濃度が、抗てんかん作用を発揮するためには必要です。最低有効用量で効果が不十分であれば、最高有効用量までの範囲で増量する必要があります。

> QOLより服用ですか。

⇒そんなことはありません。実際には、大多数のてんかん患者様が、生活に支障をきたすような強さの副作用は起こさずに有効用量の抗てんかん薬を服用し、問題無く社会生活を営んでいます。「病気は治ったけど生活が立ちゆかない」のでは意味がありません。医師は、患者様のQOL、ADLを高めるために治療をするのです。

> 深刻な発作は別にして、患者の状態に合わせた投薬を探ることを医師はしないのですか?

⇒ここがご質問における最大のポイントでしょう。

②つまりは、奥様において、「年に二、三度、動作が静止(一、二分程度)する発作」が起こる程度ならば、服薬をしなくてもいいのではないか? とお考えなのでしょうか。前述しましたように、1度発作を起こす患者様でも、年に数回しか発作を起こす患者様でも、同じ用量の抗てんかん薬を毎日服用する必要がありますが……。てんかんは、症状が軽いからといって低用量で済み、症状が重いからといって高用量の抗てんかん薬が必要という病気でもありません。

以上、重ねて確認させていただけますと幸いです。

質問者: 返答済み 1 年 前.
20877;度の回答ありがとうございます。「服用しなくても」とは全く考えていません。副作用は患者一人ひとり異なり、副作用が少なく、発作を抑制できる一致点もそれぞれ違うのではないですか。その接点を探せないかということです。それでも最低量がすべての患者で同じというなら、医者は必要ではなく、あとは薬剤師で十分では思います。今の主治医も「ごじゃごじゃ言わずに規定量を飲めばいい」という感じです。結論は何を飲めばいいのか?次から次に試すしかないのですか?

まず、奥様は、体質的に、お薬、抗てんかん薬の副作用が出やすい患者様なのだと思われます。

治療をする医師はその点で苦労をすることになるでしょうが、ある意味で難しい患者様であるのは確かです。発作を抑制してQOLは向上させてあげたいが、副作用によってQOLが低下してしまうというジレンマが起こるからです。

> 副作用が少なく、発作を抑制できる一致点もそれぞれ違うのではないですか。その接点を探せないかということです。

⇒抗てんかん薬を含む神経系のお薬の場合は、作用と副作用の分離がしばしば難しいのです。カルバマゼピンを処方されて強い倦怠感が生じたということですが、てんかんを抑える(神経細胞の異常興奮を抑える)作用と、倦怠感を生じさせる作用は、同じものなのです。よって、半量にすれば効果も半分になります。

そして、抗てんかん薬には、有効血中濃度・用量という概念があります。「これ以上服用しないと効果が得られず、これ以上服用すると重大な副作用が出る」という用量の幅があるのです。この、有効用量の範囲内で抗てんかん薬の用量調整が行われます。

よって、「それでも最低量がすべての患者で同じというなら、医者は必要では」無いとは言えません。てんかんの治療の要諦は、「副作用が最小限になり、かつ発作が完全に抑制される」ことを目指します。まさしく、「副作用が少なく、発作を抑制できる一致点」をみつけるということです。

ただ、副作用が出やすい体質の方の場合、発作を抑制できる最少用量でも、強い副作用が出てしまう場合はあります。その場合は、多くの医師が発作の抑制を優先するでしょう。

「年に二、三度、動作が静止(一、二分程度)する発作」が、決して「軽い」発作かと言えばそうではありません。例えば、電車のホームで、その発作が起きた場合、致命的な結果を招きかねないからです。

> 結論は何を飲めばいいのか?

⇒実際に相談者様を診察・検査できないインターネット相談では診断行為は行えません。治療も行えませんし、この文字情報のやりとりだけでお薬を決めることが出来るのであれば、それこそ病院が不要になってしまいます。

> 次から次に試すしかないのですか?

⇒副作用が出やすい奥様のような患者様の場合、、「副作用が最小限になり、かつ発作が完全に抑制される」ことを目指すために、試行錯誤を続ける他はないと思います。

以上、ご参考になれば幸いです。

質問者: 返答済み 1 年 前.
19969;寧な回答感謝します。合う薬を探すしかない、が結論ですか。それでも患者一人ひとりの発作発症は異なるのに、最少規定量はすべて一律というのが納得いきません。服用量を減らして、発作と副作用のバランスをさぐれないのですか?

ご返信ありがとうございます。

> 服用量を減らして、発作と副作用のバランスをさぐれないのですか?

⇒それは、医師にとっても患者様にとってもリスクになりますので、通常は行われません(と申しますか、それを行うのが治験=治療実験で、それによって、ある程度の個人差も織り込んで既定用量が決められているわけです)。治験で確認された医学的根拠があり、厚生労働省が認可した用量で患者様を治療していて副作用や事故が起きた場合、医師に問われる責任は軽微もしくは皆無ですし、患者様には国から補償金が支払われる制度があります。

一方、有効性に関する医学的根拠が無い、厚労省の承認を受けていない用量を、患者様ご自身が望み、医師がそれに応じて実験的な治療を行った場合、事故が起きた場合に、医師は法的な責任を追及され、患者様はいかなる補償も受けられないことになります。

「医師の責任はいっさい問わない」という念書をしたためて持参すれば、「服用量を減らして、発作と副作用のバランスをさぐ」る実験的治療に応じてくれる医師はいるかもしれません。

質問者: 返答済み 1 年 前.
20877;回答ありがとうございました。次の薬を探すしかないですか。遅くまですみませんでした。

他剤を探すべく試みられるべきでしょう。

少しでもお役に立てたのであれば幸いです。

どうかお大事になさって下さい。

システム上での評価をお願いいたします。

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