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Dr-PUK
Dr-PUK, 泌尿器科医
カテゴリ: 泌尿器科
満足したユーザー: 128
経験:  日本泌尿器科学会所属泌尿器科専門医・指導医
74522023
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59歳男性です。PSA値の事で回答されている記事を読み質問させて頂きます。 定期検診でPSA値が4をこえたとの事で再検診で生検を前提に事前検診(2013/11/27)としてMRI

質問者の質問

59歳男性です。PSA値の事で回答されている記事を読み質問させて頂きます。
定期検診でPSA値が4をこえたとの事で再検診で生検を前提に事前検診(2013/11/27)としてMRI、血液検査を行い、
MRI画像に疑わしい陰の存在、PSA値4.61 フリーPSA 8 と言う値を指摘され、特にフリーPSAが15以下の場合は
がんの可能性が高い(25以上が正常値)為、担当医から生検を勧められました。
但し、生検のリスクに対する質問に対し納得できる説明を受けられ無かった事もあり、現状では生検を保留しています。
個人的にMRI画像と血液検査結果データを入手しました。
希望としてはセカンドオピニオンを受け、納得した決断をしたいと思っています。
以上の状況を踏まえ、以下の質問についてご回答頂ければと存じます。

1.前立腺がん、生検時のリスクについて
 針を刺して細胞を採取すると説明を受けましたが、もしがん細胞があったとしてそのがん細胞が拡散してがん進行を
 促進してしまうのではないか?

2.仮に生検を実施するに当たり、MRI画像で確認された【陰】の部分をがん細胞と見なしてその周囲全体を摘出して
 判断は出来ないものか?
 その際、出来ればダヴィンチによる手術を希望したい。(術後の失禁障害、男性機能障害等の懸念から)

セカンドオピニオンを希望していますが、ダヴィンチありきで話を進める場合はダヴィンチ導入病院に限定されるのかなと
勝手に想像していますが、泌尿器科としての適切なセカンドオピニオンのアドバイスを得られる事とイコールなのか疑問が残ります。

以上、良きアドバイスを頂きますよう、お手数ですがよろしくお願い申し上げます。
投稿: 3 年 前.
カテゴリ: 泌尿器科
専門家:  Dr-PUK 返答済み 3 年 前.

こんにちわ。御相談を拝見させて頂きました。質問にお答えする前に、基本的なPSA値の話を一つさせていただきます。まず、血中に存在する、糖タンパク質であるPSAは、アンチキモトリプシンという別のタンパク質と結合して、存在するか、結合せずに存在するかのどちらかであり、前者をPSA-act, 後者をfree-PSAと区別して、読んでいます。両者を合わせたものが、

total-PSAであり、前立腺がんによる、PSA値の上昇の場合は、このfree/total比が低下するといわれており、すなわち、free-PSA値が低下し、total-PSAが高くなります。それでは、質問にお答えさせていただきます。

1・前立腺組織の採取は一般的に経直腸的に生検を施行し、前立腺被膜内に腫瘍が存在するとして、針を刺しても、癌細胞は生検 針の中(内筒と外筒の二重構造になっている)に閉じ込められているため、基本的に前立腺の外には露出されません。仮に、癌細胞がすでに前立腺被膜まで到達していたとすれば、既にその時点で、前立腺の外に飛び出していると診断しますので、生検に よる影響は無視できます。以上の理由から、前立腺生検は御心配されているような癌の拡散進行のリスクを増大させることは御座いません。御指摘の様な生検に伴う癌拡散のリスクは、腎癌や精巣腫瘍では指摘されているため、こういった腫瘍の場合は、画像上確認されれば、生検を行わず、疑わしきはとるといった治療スタンスになります。

2・残念ながら、MRI診断はあくまでも、診断補助材料に過ぎず、MRIで描出され ないからと言って、細胞レベルでがん細胞が存在しないとは言い切れません。あくまでも、MRIで描出される場合は、癌細胞がある一定の体積を有しているため、描出されている可能性が高いと言えます。ですので、仰るように、その描出箇所を切除すれば、癌細胞はほぼ確実に存在するでしょうが、その他の部位に癌細胞が無いとは言い切れないわけです。ですので、現代の医療では、前立腺がんの部分切除術といった治療方法は存在しておりませんし、不可能といえます。癌が存在すれば、全摘出術になるということです。

Dr-PUK, 泌尿器科医
カテゴリ: 泌尿器科
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質問者: 返答済み 3 年 前.

ご回答ありがとうございました。


free-PSA/total-PSA比、カットオフ値が25%を切った場合の前立腺がんである確率が90%との報告を目にしました。


先生のご意見を伺えますでしょうか?


 


また、今後の対応を現、担当医先生と相談してみますが先生が仰る前立腺がん部分摘出は不可能との事ですので、術後の障害の心配もあり、全摘出手術はダヴィンチ設備での手術を希望しています。



愚問になるかも知れませんが、同設備を備える病院での生検をした方が良いと思われますでしょうか?


(残念ながら現在診療を受けている病院にはだヴィンとはありません。)


 


最後にこれだけの情報でご判断頂くには無理な質問かも知れませんが、先生だったら生検を勧められますか?


 


お手数をお掛け致しますが、再度ご回答頂きますよう、よろしくお願い申し上げます。


 

専門家:  Dr-PUK 返答済み 3 年 前.

御相談を拝見いたしました。f/t比が25%を切ったからと言って、90%以上の確率でがんが見つかるという医学的証拠は、私の知る限り、無いと考えます。つまり、単施設ごとでの生検結果がたまたま、90% 以上であったということだと思います。ご覧になられた記事を発信している医療機関がどこなのか存じ上げませんが、その施設での検査結果が上記の如くであったというだけのことではにでしょうか?一般的にf/t比が低下していれば、癌の可能性が上がるとは思いますが、それに関する大規模な臨床試験は報告されていないと思いますよ。というのも、前立腺生検自体が、施行医の技量や前立腺体積の違いによって、サンプリングエラーの可能性が様々に異なってくる可能性があるからです。

次にロボット(ダビンチ)手術に関してですが、御存じとは思いますが、ロボット手術といっても、ロボットが勝手に人間の代わりに手術をしてくれるわけではなく、結局は人間が遠隔操作でロボットを利用して手術を行うというものですので、ダビンチ手術が最新だからと言って最高の手術が受けられるというものではございません。逆 に最新治療というものは、歴史的に浅いため、取り入れたばかりの施設で実施される場合は、ロボットに不慣れな医師(経験症例数の少ない)が実施することが多いため、むしろ、熟練医による開腹手術や腹腔鏡下手術のほうがレベルの高い治療だといえるでしょう。ですので、いずれにいたしましても、治療される医療施設の泌尿器科医が得意とされる術式を受けられることをお勧めいたします。もちろん、東京医大の傍先生など、ダビンチのパイオニア的な先生が執刀されるのであれば、話は別ですが、近年増加しているダビンチ施設は日本国内でも右肩上がりに増えていますが、2億円以上もはたいて購入したから、なにがなんでもロボットを使用して手術を進めたいという病院事情も御座います。以上の点も考慮して、それでもダビンチ手術でないと嫌だということであれば、ダビンチ手術を多数実施されている、ハイボリュ-ム医療施設での治療をお勧めいたします。最後の、私ならあなたに生検を進めるかどうかというご質問に対してですが、MRIで疑わしき箇所が指摘されている点、PSA値が上昇傾向にある点、free-PSA値が低い点から考慮して、一度は施行してみるべきだと考えます。以上ご参考になさってください。
質問者: 返答済み 3 年 前.

ご回答ありがとうございました。


先生のご指摘、参考にさせて頂きます。


 


f/t比、25%の件ですが情報源は以下URLです。


 


http://hinyoukika.cocolog-nifty.com/bph/2010/03/free-psatotal-p.html


 


ネット情報は便利だとは思いますが信憑性に対する判断は特に専門分野だと困難です。


上記URLによる情報は如何に思われますか?


率直なご意見を伺えれば幸いです。


 

専門家:  Dr-PUK 返答済み 3 年 前.

こんにちわ。御指摘のネットURLを拝見しました。

ここでの最後の個所に

 

結論として%free-PSAが前立腺癌の指標として、その役割を果たすためには、①前立腺組織密度が高くなく(=前立腺が大きくなく)、②排尿障害がない(=一時的にしろ前立腺組織密度が上昇することがない)などの条件下に限ってです。つまり、前立腺の大きさが正常(20cc以下)で、かつ排尿障害が全くない男性のPSA値が4~10ng/mLの範囲内の異常値に限るのです。

と記載されていますよね。上記の説明は妥当であり、一概に%f/t比のみでは、判断できないということです。ほかにも指標として、PSA-density, PSA-velocity, PSA-doubling time,など様々な指標が考慮されますが、すべて総合的に判断する一材料にすぎないということです。以上が私の見解です。

 

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