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houmu
houmu, 行政書士
カテゴリ: 交通事故
満足したユーザー: 980
経験:  行政書士 知的財産修士
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こんにちは。お尋ねします。車対車で、どちらも動いたいました。過失は私のほうが八割以上あります。相手は運転手のみで

解決済みの質問:

こんにちは。お尋ねします。車対車で、どちらも動いていました。過失は私のほうが八割以上あります。相手は運転手のみでけがはないようです。こちらは私(運転手)同乗者1名。事故の翌日に病院で検査し、頸椎捻挫や打撲と診断されました。帰宅後さ らに痛い個所は増えていますが、とりあえず1週間の通院を要すると診断書には書かれています。任意保険の方から、事前に病院に連絡していただき医療費の建て替えはいらないといわれていたのに、行ってみると、三割負担の建て替えをするように言われ、健康保険を使いました。実際病院の先生は、診察の際、「保険屋はきちんと説明をしていない。健康保険を使うと後遺症が出たときに困ることになる。健康保険は使わないといいなさい」と資料をコピーしたものをくれました。何のことかわからず、でも後々困るなら使わないと任意保険会社に話すと、私の場合過失が大きいので自賠責は使えないかもしれない。さらに三割建て替えを望んだのは、使うなと言った病院側だといいます。まだ痛みもありますし、ほかの箇所も痛いので病院にかかりたいのです。評判の悪い病院だから変えろという保険屋さんの意見を聞くべきか、親切に見えた病院で健康保険を使わずに治療を受けるべきか、私にとって賢明な方法はどちらなのでしょうか?ちなみに健康保険を使っても診療はしてくれると思いますが、またあの説得があると思うと保険を使うなら同じ病院には行きたくないと思います。どうぞわかりやすい回答をよろしくお願いいたします。

投稿: 5 年 前.
カテゴリ: 交通事故
専門家:  houmu 返答済み 5 年 前.

今回の場合、あなたの過失が大きいということですので、出来れば健康保険を使用されることをお勧めします。

 

交通事故の際の、あなたの治療費や慰謝料は、自賠責保険任意保険、二箇所から支払われます。(当然のことながら二重に受け取れるということではありません。)

自賠責保険というのは、いわゆる強制保険であり、被害者が最低限の治療を受けるのに困らないようにするためにあるものです。このため、限度額は120万円と低く、支払い基準そのものも低めなのですが、過失相殺が殆どされません。

任意保険というのは、相手運転者の賠償責任を肩代わりするのが目的ですから、交渉等により決まった過失相殺が行われます。

 

※以下、千円以下切捨てで記載します


治療費が50万円必要だった場合、相手の過失が1割であれば、相手方が負担すべき金額は5万円であり45万円は自分持ちということになります。
しかし、自賠責保険では、あなたの過失が8割以上ある場合であっても、(10対0である場合を除き)8割である40万円を支払ってもらえます。

このように治療費の多くを支払ってもらえるのですが、それでも自己負担が発生する点から、治療費を圧縮できる健康保険が有利だというのが第1点です。

 

次に、治療が長期化した場合を考えてみます。
人身事故では、治療費、慰謝料、休業損害などが支払ってもらえるのですが、自賠責保険の限度額は120万円しかありません。(後遺障害については別枠で支払われます)
もし、治療が長期化し、仕事にも支障があるということになってしまった場合、120万円の枠を使いきってしまう可能性があります。健康保険というと、3割負担というのがイメージにありますが、自由診療だとこれが10割になるだけ・・・ではないのです。
治療費の計算は、その治療内容に応じて点数が決められていて、健康保険の場合1点10円と決められています。これに対して、自由診療というのは、病院が自由に金額を決めてもいいことになっており、安価な病院でも15円程度、高い病院では30円以上する場合もあります。

 

治療費が高額になると、有利な割合でもらえる120万円という枠を超過してしまう可能性が高くなり、この点で不利だというのが2点目です。

 

言い方を変えますと、3割負担になるという点は、残り7割は保険組合から支払われますので、病院にとっては全く問題ないのですが、1点何円という部分が大きく異なるため、病院側としては、単価の高い自由診療で治療をしたがるということになります。

 

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例を上げて考えてみます。

・過失が8割

・治療費が120万円

・慰謝料と休業損害が合計100万円

通院の結果、上記の通りになったと仮定します。

 

●自由診療で通院(1点20円)

任意保険の視点からみますと、220万円の2割で44万円となり、治療費にも満たない金額しか受け取れないことになります。

自賠責保険の視点からみますと、この場合、220万円の8割ですから176万円、、、と言いたいところですが、自賠責保険の限度額は120万円ですので、相手方から支払われる金額は120万円となります。

この40万円と120万円を比較して、より高額な120万円を受け取れるということになります。

 

●健康保険を使用して通院(1点10円)

治療費は26万円にまで圧縮できます(計算式は末尾に記載します)。
任意保険では2割しか支払われませんから、(60+100)×0.2=32万円になります。

 

すると、損害額の合計は、26万円+100万=126万円となります。これの8割ですから、受領できる金額は100万円です。

健康保険を使用しなかった場合ですと、120万円受領していますが、全額治療費で消えてしまうことになります。一方で、自由診療を選択した場合ですと、100万-26万=74万円手元に残ることになります。


※健康保険を使用した時の治療費の計算は次の通りです。
1点10円ですので、自由診療の半額、60万円が、病院の受け取る治療費総額になります。
窓口で支払う金額は3割の18万円なのですが、健康保険組合が負担した42万円のうち、相手の過失分である8割である8万円については、自賠責保険に請求が行きます。したがって、自賠責保険から支払われる治療費は18+8=26万円になります。

※慰謝料計算の仕方は、自賠責保険と任意保険の基準では異なるのですが、今回の場合過失割合の影響のほうが大きいため、便宜上無視しています。
※自由診療の治療費についても同様に、正確には異なる部分がありますが、分かりやすさを優先し割愛しています。

質問者: 返答済み 5 年 前.

補足ですが、事故直後はけがが見えなかったため、人身扱いでは警察に届けていませんが、保険の支払いには関係ないのですか?

すみません。さらに追加質問です。

病院の診察以降にあちこちさらに痛くなっています。診断書はすでに書いていただいています。また書いてもらう必要があるんでしょうか?治療が診断書に書いてる1週間より長引く場合はどうなるのですか?

専門家:  houmu 返答済み 5 年 前.
警察に人身扱いに変更してもらうように依頼をし、現場検証をしてもらうのが原則です。


診断書について
診断書というのは、その時点での診断見込みに過ぎません。特に神経症状の回復は個人差も大きいですから、診断書の期間を超過することは珍しくありません。勤務先へ、休職や通院のために提出するのであれば、進んで再提出したほうが心象がよいかもしれませんが、基本的には提出先から要求があった場合に取りなおせばよいでしょう。
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