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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 整形外科
満足したユーザー: 14356
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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交通事故により左膝関節、左足関節に疼痛があり、たびたび局所的に痛みが発生します。また、足関節は右に比べ半分程度しか可

解決済みの質問:

交通事故により左膝関節、左足関節に疼痛があり、たびたび局所的に痛みが発生します。また、足関節は右に比べ半分程度しか可動しません。この原因究明のためにどのような検査や診察を受ければよいのでしょうか?
 以下のようにかなりの支障があり、職場に診断書等の提出の必要があるのですが、現在の主治医からは「神経的なものなので検査とかはない」としか回答を頂けていません。
 事故の処理は終了していますが、生活上の支障があり職場に配慮の要請をしていますが、医学的な所見や検査の結果などを記載した診断書の提出を求められています。

現状等について以下に記載いたします。
 1 事故の状況について
   本件事故は、平成24年2月16日(木)に私が運転する250㏄のオートバイが片側一車線対向の直線道  路を走行中、右前方よりミニバンが右折しようとしていた。(T字路で止まれの標識あり)
   このため、私は警笛を鳴らし、相手方車両は停止したため、こちらに気づいているものと認識し、直進を   続けていたところ、直前になり急に私が走行する道路に右折しながら進入してきたため、再度警笛を鳴らし  ながら、慌てて急ブレーキをかけましたが、バランスをくずし、左側に転倒しそのまま相手方車両に激突致  しました。
   この事故により、オートバイは全損となり廃車いたしました。
   ヘルメットは左側の顎から頬の部分が大きく削がれ使用不能に、また、上着の上にバイク用のジャケット  及 びオーバーパンツ並びにグローブを装着していましたがそれらも全て使用不能となる大きな事故でし    た。
   後刻、搬送先の病院において相手方運転手(30代女性)に確認したところ、私には全く気付いておらず、  再度の警笛により気付いたと説明を受けました。

2 治療等の経過
 ○ 本件事故による傷病名は、以下のとおりです。
   左肩打撲傷、胸椎挫傷、左第10肋骨骨折、左手部打撲傷、腰椎挫傷、左膝蓋骨骨折、左足関節前距腓  靭帯損傷
 ○ 平成24年2月16日(木)に事故が発生し、救急車で○○病院に搬送され治療を受けましたが、左半身    が動かなく、激痛により○○病院へ通院することは不可能なため、同月20日(月)から近くの××整形      外科クリニックで治療を行うこととしました。
 ○ 同月22日(水)に肋骨の骨折が判明、コルセットを装着し固定を行いました。
 ○ 事故後約3週間が経過したにも関わらず、激しい痛みが続くため、3月6日(火)に○○病院で再度診     察を受けました。
   この時に、足首はサポーターによる固定をしていましたが、「なぜ足首の固定をしていないのか?なぜほ  っといたんだ?」と医師から言われ、ギプスによる固定処置を行う事となりました。
   また、膝についても再度レントゲン撮影を行い、医師から「レントゲン写真に綺麗に線が入ってますよ、見  ますか?骨折してますね」と説明を受けました。
   膝の骨折については、足首をギプス固定するので、「左足全体をギプス固定する方法とニーブレース(自  費対応となる)での固定とどちらでも対応が可能だがどうするか」と聞かれ、また「入浴時等はギプスよりは  ニーブレースの方が楽であるし洗えるよ」とのアドバイスからニーブレースによる固定を選択しました。
 ○ 仕事を休み、自宅療養中は自宅内の階段による昇降が出来ず、やむ無く住居一階部分に就寝及び療養  のスペースを作り対応していました。
 ○ 左足関節の痛みは酷く、事故当初からサポーターによる固定、その後ギプス固定、その後も入浴時以外  は6月中旬頃までサポーターによる固定を続けていました。
 ○ 職場復帰後も、朝夕の通勤時間帯に松葉杖での通勤は危険極まりないため、一か月間は朝、夕共に一  時間ずつ短縮し、一日2時間の勤務時間の短縮措置を取りました。
 ○ その後も治療を続け、平成24年10月31日に症状固定という事で、診断書の作成を主治医にお願い致  しました。
 ○ 現在も治療中であり、痛み止めの薬を一日に3回服薬し、注射による治療やリハビリ等も行っています。

3 私の現在の支障等について
  私は、外回りを行うことが多く日々の仕事に支障があります。
 肋骨の骨折や捻挫、挫傷等については、傷は残るもののほぼ痛みは無くなり治っているものと認識しており ますが、どうしても左足関節と左膝の痛みが強く、また、左足関節に関しては健常側と比べてかなり可動域  が狭くなっています。
  膝に関しては健常側とほぼ同程度まで可動しますが、膝・足関節ともに疼痛があり痛みが酷くなると歩け  なくなります。あぐらをかいて座っていても痛みが強くなるため、頻繁に姿勢を変えています。
  就寝時に掛け布団の重さや布団が足に引っ掛かるなどにより足に痛みがおこり、寝れなくなる時がありま  す。これを防ぐため事故以来大きな抱き枕を足元に横向きに置き、足先等に布団が接触しないようにしてい ます。また、掛け布団もなるべく軽い羽毛布団に変えています。
  事故前までは、通勤に一時間程度の時間をかけ職場に通っておりましたが、現在は慢性的に痛みがあ   り、10分程度歩くと痛みが増強し、歩行が困難となります。
  また、左足に荷重がかかっても痛みが増強します。
  さらに、雨等による気圧の変化や現在のように寒い日には、痛みがさらに増強します。
  通勤時に痛みが増強し、歩行が困難になる事もあり、ベンチ等に腰掛け休息をとり、通勤を行っている状  況で事故前には就業開始時間である9時前に出勤していましたが、今ではこの時間はかなり込み合う事、  痛みが酷く休憩が必要となるため、8時半頃に着くようにかなり早く出勤しています。
  また、スーツでの通勤ですが、革靴では衝撃が大きいため、クッション性の高い運動靴に変え、座れない  場合や電車の揺れ等もあるため、つり革等に掴まれるようカバンも背中に背負えるリュックタイプの物に変   えました。両手が空いていないと不安でたまりません。
 痛みが酷くなることも多々ありまして、寒くなり始めた今年の10月以降、かなりの頻度で仕事を休んでいる状況です。
  当然、走る事や正座、和式トイレの使用は出来ず、左足だけで身体を支えるのが困難なため自転車にも  乗れない状況となっています。
  左足関節があまり曲がらないため、階段を下りることがスムースに出来ない状況であります。
  左膝や左足関節に疼痛があり、膝をつくことも走る事も出来ません。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 整形外科
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
こんにちは。猫山と申します。神経内科医です。

ご質問を整理させて下さい。

相談者様は、「左足関節の関節機能障害」自体では大きな苦痛を感じられていないが、原因不明の痛みについて診断・治療を受けたいとお考えになっており、主治医からは捗々しい配当が得られないので今回ここで相談されたと理解してよろしいですか?

ペインクリニックの受診を勧められたことはないのでしょうか?

以上、確認させていただけますと幸いです。
※回答は少し遅くなるかもしれません。ご了承ください。



【「評価」「再投稿」「オプトアウト」の使い分けがわからないままこれらの機能を使わないで下さい。回答にご不明点がある場合は、「評価」をせずに返信機能でご質問下さい。評価は「最終評価」です。マイナス評価を賜った場合には、より有意義に相談を進めていただくために、私はオプトアウトさせていただきます】
質問者: 返答済み 4 年 前.

お世話になります。


論点としては2点ございます。


 


一点目は、膝と足関節の疼痛と頻繁に発生する痛み及び足関節の機能障害に関する医学的な所見、を求められていますので、その方法(検査等)。


 


二点目は、事故との因果関係などについても何らかの医学的所見を得る方法があるのかどうか。


 


治療についても、この後、質問をさせてもらう予定ですが、まずは職場から求められている交通事故による現在の支障についての医学的所見とその因果関係等についての証明です。


 


痛みも関節障害も共に苦痛ですし、生活上の支障があり、基本的には根治したいですが、当面仕事上の支障を取り除く必要が早急にあります。


(クビなどにならないために・・・)

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご返信・追加情報ありがとうございます。

左足関節の関節機能障害 については、「他動値 背屈 右15度 左10度、底屈 右70度 左25度」という所見が得られ、これで症状固定の診断書が作成されているのだと理解します。

関節可動制限については関節損傷の後遺障害(具体的には、例えば骨折部分の変形治癒や、腱や靭帯の変性)として一般的なものではないかと思いますが、疼痛だけではなく、「左足関節に関しては健常側と比べてかなり可動域が狭く」なっていることに関しても疑義がおありだということでしょうか?
質問者: 返答済み 4 年 前.

お世話になります。


関節の可動制限に疑義があるのではなく、実態に起こっているもので、この原因について、私が言っているだけではなく、医学的な所見による立証的なものを欲しています。


 


痛みなどについても、自覚症状だけではダメということでやはり検査などの第三者的な立証が求めれています。


 


仕事にも支障がありこのままでは、配置換えや退職などの危険性もありますので、ご協力ください。


 


よろしくお願いいたします。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
関節機能障害については、骨折後の関節拘縮や関節恐縮によるものである、という以上の説明はしようが無いと思います。
http://plaza.umin.ac.jp/~aqua/hyouka/hyouka41-44.html
http://comedical.blog23.fc2.com/blog-entry-220.html

疼痛については、変形治癒によって神経が圧迫されているというわけでもないようですから、外傷後の「慢性疼痛」「神経障害性疼痛」と呼ばれるものである可能性が高いと考えます。

外傷そのものによる疼痛は「侵害受容性疼痛」と呼ばれます。痛み刺激に対応した、「普通の」痛みです。

しかし、この侵害受容性疼痛が持続した場合、疼痛を伝える末梢神経⇒脊髄⇒視床という、痛みを伝える神経経路に変性が起こり、痛みに対して過敏になったり、痛み刺激がないにも関わらず痛みを感じ続けるようになってしまうことがあります。

これを「慢性疼痛」と呼びます。

近年では、この慢性疼痛が生じることを防止するために、外傷後初期の除痛をしっかりと行うことが必要であるとされています。

 

【標準的神経治療:慢性疼痛 - 日本神経治療学会】

http://www.jsnt.gr.jp/guideline/img/mansei.pdf (596ページ参照)

 

一般的に、整形外科医、外科医は慢性疼痛には無頓着な傾向があり、「怪我が治ったのだから痛いはずがない」と考えがちで、慢性疼痛を訴える患者さまを精神科に紹介する医師すらいます。

一方でペインクリニシャンは、慢性疼痛に対する理解があり、神経変性に基づく痛みに有効なお薬による薬物療法(慢性疼痛には通常の鎮痛剤は効きません)、神経ブロック等で対応をする知識と技術をもっています。

http://www.sjm.co.jp/general/nerve/nerve01.html

 

慢性疼痛を客観的に診断・証明する検査法はありませんから、「神経的なものなので検査とかはない」という主治医のコメントは、その通りと言えばその通りです(つまり、現主治医は慢性疼痛という概念を知っているということですが)。

 

基本的にはこれは、患者様が訴える臨床症状に応じて医師の判断で下される診断ですから、それ以上の「第三者的な立証」を示せというのは無理があるでしょう。

ペインクリニックにかかられた上で慢性疼痛についてはペインクリニシャン(麻酔科医)に診断書を作成してもらった方がある程度は信頼性が増すのかもしれませんが。

 

以上、ご参考になれば幸いです。

質問者: 返答済み 4 年 前.


ご回答ありがとうございます。


 


神経症状の原因としてMRIなどによる軟部の画像等による医学的所見やストレスをかけ撮影するレントゲン撮影など健側と患側との比較による所見、または神経伝達速度の検査などがネット上では少し出てきます。


 


このような方法があるのではないかと少し期待をしていたのですが、そのような医学的所見を得るためのものはないのでしょうか。


 


何度も申し訳ありませんが何かありましたら、ご回答頂きますよう伏してお願いいたします。


 

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご返信ありがとうございます。

先の回答に下記リンクを載せましたが、検査方法があるにはあります。

【標準的神経治療:慢性疼痛 - 日本神経治療学会】

http://www.jsnt.gr.jp/guideline/img/mansei.pdf

「慢性疼痛では疼痛の原因となっている病態あるいは疾病を明らかにするために種々の検査が行われる.中枢神経系及び末梢神経系の器質的異常の検索にはMRI・CT
等の画像検査や神経伝導検査,筋電図,体性感覚誘発電位等の神経生理学的検査がある.(中略)感覚についての客観的な評価法としてはTable 4に示すように定量的感覚試験(quantitative sensory testing)があり,触圧覚,振動覚,温冷覚について,Semmes-Weinstein monofilament testやコンピューター内蔵の振動覚及び温度覚の刺激装置を用いて検知閾値,弁別閾値などを評価する方法で,特に通常の神経伝導検査では評価が困難であるsmall fiber neuropathyの早期診断,評価及び経過観察に用いられてきた7, 13).またアロデニアや痛覚過敏の定量には極めて有用である.近年よく使用されるNeurometerTMはAβ,Aδ,C線維に分けて電流知覚閾値と疼痛耐性閾値を測定することができるため感覚及び疼痛の定量的な評価に有用である」(604~605ページ参照)

ただ、これらの検査は、たぶんに専門的・研究的側面が強いもので、一般の医療機関では行いえません。
慢性疼痛の診断については、通常、前述したようにこのような検査は行わずに臨床的判断でなされます。

どうしても客観的な検査所見を診断書に添える必要があるということであれば、大学病院クラスの医療機関の神経内科を受診される必要があるでしょう(どこの大学病院でも前述のような検査を行っているとは限りませんが)。
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