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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 整形外科
満足したユーザー: 14145
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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脊髄髄膜腫で2009年6月と2010年3月に。整形外科で手術を受けました。 脊髄の硬膜の中に腫瘍が出来ており、背中

解決済みの質問:

脊髄髄膜腫で2009年6月と2010年3月に。整形外科で手術を受けました。
脊髄の硬膜の中に腫瘍が出来ており、背中からの摘出手術を2回受けています。
2回目の手術で神経が腫瘍に巻き込まれて切れていた事が分か り、手術時に神経を1本切断しています。

1回目の手術後から、腫瘍を摘出した箇所と、身体の正反対の同じ箇所に痛みを感じ始めました。
腫瘍のあった箇所はちょうど左胸の下辺りで、反対の右胸に下辺りにも痛みがあります。
今迄に整形外科だけではなく、ペインクリニック、精神科を受診し、神経ブロックや投薬を続けてきました。

2回目の手術後2年以上経ちますが、未だに痛みが緩和されず、痛みがひどい時は日常生活にも支障をきたしている様な状態です。
今まで、薬の種類や処方は色々変えてもらっていますが、どれもあまり効果がありません。
痛みのひどい時は救急で受診しようとしても、「現在服用している薬以外に、出来る治療がない」との理由で受入れもしてもらえません。

現在服用している薬は、リリカカプセル150mg(1日2回、朝食夕食後)、コデインリン酸塩錠20mg[DPS](1日3回、朝食昼食夕食後)、リボトリール錠0.5mg(1日3回、朝食昼食夕食後)、ロキソニン錠60mg(1日3回、朝食昼食夕食後)、テルネリン錠1mg(1日3回、朝食昼食夕食後)、トリプタノール錠10mg(1日1回夕食後)です。
痛みの激しい時の頓服用に、コデインリン酸塩錠20mg[DPS](1日1回)、ホリゾン錠5mg(1日1回)、メキシチールカプセル50mg(1日1回)です。

障害認定や難病指定を受けられる訳ではないので、日常生活がおくれずに仕事が出来ない事で困っています。
何とか現在の痛みを緩和する治療や薬などはないのでしょうか?
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 整形外科
専門家:  docmmart 返答済み 4 年 前.
はじめまして。

私でよろしかったら提案だけでもさせていただきます。
やるべきことはすべてなされた上でのご相談ですのでたいへん難しくお力に少しでもなりたいのです。

何か痛みを緩和するお薬はないかということですが、フェンタニルパッチはいかがでしょう。
毎日貼りかえることになりますが試されてはいかがでしょう。

http://www.okusuri110.com/dwm/sen/sen82/sen8219700.html


ペインクリニックのリストはここです。

http://www.jspc.gr.jp/member/prefectureselect.php?select_type=authorized


やはり麻薬系のお薬を使うことが提案になりますね。
質問者: 返答済み 4 年 前.

説明が足りませんでしたが、皮膚が弱くパッチ剤の利用は出来ません。

入院前の血液検査時から、アルコール消毒も控えてもらっていました。

専門家:  docmmart 返答済み 4 年 前.
そうですか。

それでは飲み薬のみということになりますか。
麻薬系のお薬が唯一の解決策でしょうか。

でも皮膚の保護をしながら、つかえないこともないかもしれませんよ。
何でもやってみないと。
質問者: 返答済み 4 年 前.
何でもやってみないと・・・ですか。

その方法が素人ではわかりませんから、質問したのですが意図が伝わらなかったようですね。
この様な回答ではとても満足は出来ませんので、料金を支払う事も出来ません。

これ以上の回答はもう結構です。
専門家:  docmmart 返答済み 4 年 前.
申し訳ありませんでした。
でも麻薬系の経口薬は他にもあります。
これだけは試していく以外に方法はないような気がします。
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
こんばんは。猫山と申します。神経内科医です。

少し補足情報を下さい。

①髄膜腫ですから、脊髄自体には傷はついていないと理解してよろしいでしょうか。つまり、現在相談者様が苦しまれている痛みは、末梢神経の切断によるものでしょうか。

②トラムセットというお薬を試されたことはおありでしょうか。

③トリプタノールはずっと1日10mgですか? サインバルタというお薬を試されたことは?

④精神科にかかられたのは疼痛の治療のためですか? それともそれに伴う精神的なストレスのケアのためでしょうか。

以上、確認させていただけますと幸いです。
質問者: 返答済み 4 年 前.

①整形外科、ペインクリニック共に、末梢神経からの痛みという見解でしたが、手術での神 経切断前から痛みがありました。

②トラムセットは以前に試した事があると思います。

③トリプタノールは1日10mgのまま変更になった事はありません。

サインバルタは試していないと思います。

④精神科には痛みがひどく、睡眠障害に陥った為に通院しました。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご返信・追加情報ありがとうございます。

全般的な印象としては、それぞれの鎮痛剤が有効用量を下回る量でしか用いられておらず、結果、低用量多剤併用になってしまっている印象があります。
これですと、それぞれのお薬の副作用は相乗されますが、効果は得ることができません。

慢性疼痛に対してはいくつかの攻め手がありますが、その代表的な一系統がトリプタノールに代表される、ノルアドレナリン(ノルエピネフリン)再取り込阻害作用を有する抗うつ薬です。
http://hypnos.m.ehime-u.ac.jp/Pain_memo/amitriptyline-j.html
トリプタノールでいえば10mgは有効用量には程遠く、最高150mg/日までは使ってみるべきお薬です。ただし、口渇や便秘、眠気といった副作用が強いお薬ですので、そこまでの増量に患者様が耐えられない場合もございます。
最大忍容量で効果が得られない場合は、副作用が少ないサインバルタを60mgまで用いるべきです。

長くなりますので、いったんここで区切らせていただきます。
続きはすぐに。
質問者: 返答済み 4 年 前.

現在でも、口渇、便秘、眠気、体重増加といった副作用は出ています。

トリプタノールを増やした場合、副作用がひどくなるという事はありませんか?

 

現在は整形外科にだけ通院していますので、病院も変えた方がいいのではないかとも思っています。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
※回答作成中に新たにご返信をいただいたようです。そちらに対する回答は最後にまとめて述べさせていただきますが、相談者様が困られている副作用がトリプタノール単独の副作用ではないことは申し上げておきます。

(つづき)

次に麻薬性の鎮痛剤ですが、神経障害性の慢性疼痛に対する効果については意見が二分されています。
効くという研究者もいれば、効かないという研究者もいます。
結局は患者様による、ということなのかもしれませんが、麻薬性鎮痛剤についても「使いきる」ことが必要です。

既に相談者様が服用されているコデインリン酸塩も麻薬ですが、これは非常に弱いお薬ですので、用量を増やしても効果はそもそも期待薄でしょう。

日本で、癌以外の疼痛に対して承認を受けている麻薬性鎮痛剤は限られています。
そのうちノルスパンテープとフェンタニルパッチは貼り薬ですから、相談者様向けではないでしょう。
残る選択肢はトラムセットと塩酸モルヒネということになります。
眠気や便秘が邪魔をしなければ、トラムセットは、最大容量の8錠、モルヒネであれば15mgは使用すべきです。

(つづく)
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
もう一系統、使いうるお薬としては、抗てんかん薬があります。

リリカも本来は抗てんかん薬です。これまた最高600mgまで使用できるお薬ですから、まだまだ増量幅があることになります。

リリカとは異なる抗てんかん薬としては、テグレトールというお薬があります。
もしまだご使用になっていなければ、今後用いるかもしれないお薬の候補の一つにはなるでしょう。
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
最後に、相談者様が服用されている中で、不要なお薬について触れておきます。

ロキソニンは必要性を検討する必要があります。これは消炎鎮痛薬ですから、神経障害性疼痛には効きません。ただし慢性疼痛の治療ガイドラインではこのタイプのお薬の併用が推奨されているものもあります。ただ、1日に3錠も服用していると(このお薬だけは十分量使用されていると言えます)胃腸にも負担がかかりますから、効いていないのであれば減量・中止されるべきでしょう。

テルネリンは筋弛緩薬ですから、相談者様の苦しまれている疼痛が筋肉の凝りによるものでなければ服用している意味はありません。

リボトリールとホリゾンはともに精神安定剤であって、少なくとも相談者様の痛みに対する直接的な効果はありません。不安が強いのでなければ止めるか、減らすかすべきでしょう。

(つづく)
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
これがひとまず最後の回答になります。

私がお勧めするのは、まず、慢性疼痛に効果があるとされるひとつひとつのお薬を十分量・十分期間使用されることです。
新たなお薬を使用する前に、やるべきことがあるということです。

もうひとつ、副作用についても触れておくべきしょう。

相談者様が服用されているコデインリン酸塩は鎮痛効果は望めませんが、そこそこの強さの眠気と便秘を副作用として持っています。
相談者様が服用されているトリプタノールの用量では鎮痛効果は望めませんが、そこそこの強さの眠気と便秘と口渇を副作用として持っています。
相談者様が服用されているリボトリールとホリゾンは、鎮痛効果は全くありませんが、強い眠気を副作用として持っています。
……最初に述べたように、鎮痛作用の相乗効果は期待できないにも関わらず、これらのお薬は副作用にはオーバーラップがあって、全体では強い副作用が現れてしまうのです。

したがって、先般のご質問「トリプタノールを増やした場合、副作用がひどくなるという事はありませんか?」に対する答えはイエスということになります。
しかし効いていないホリゾンやリボトリールを減量したり、コデインリン酸塩を中止すれば、その分で差し引き副作用は減らすことができるかもしれません。
そのような意味でも、剤数を減らして個々のお薬の用量を増やす、「薬剤整理」が行われるべきかと考えます。

> 現在は整形外科にだけ通院していますので、病院も変えた方がいいのではないかとも思っています。
これには賛成です。
と申しますのは、慢性疼痛に使うお薬の多くは中枢神経作用薬(普段は精神科で使われる薬)であって、整形外科医にとっては馴染みがうすいものばかりなのです。
少用量多剤併用は、そのような状況でしばしば起こります。
トリプタノールを150mgまで用いた場合の副作用に対処できる自信がないので、これは10mgにしておいて、たぶん効かないだろうけどコデインリン酸塩を併用して……便秘が出てきたようなので、新発売のリリカを最高用量の半分だけ使ってみよう、といった感じで現在の処方が成立してしまったのではないかと推察します。

それぞれのお薬を使いきることができ、有効性と安全性を確認しながら最小限の剤数で痛みのコントロールを試みてくれるような医師にかかられるのがよいでしょう。
この場合、ペインクリニックがもっとも適切な診療科であろうと考えます。

以上、ご参考になれば幸いです。
質問者: 返答済み 4 年 前.

リリカは1ヶ月程前まで、最大量の600mg服用していました。

数ヶ月ほど服用していて、暫くは痛みの状態も安定していて仕事も出来るまでになっていた為、病院では「今が一番ベストの状態です」と言われていました。

 

ところが、リリカをmax量服用しても痛みのコントロールが出来なくなり、リリカを減らして代わりにリボトリールを処方される事になったのです。

主治医の先生には、「リボトリールを徐々に増やして、リリカを減らしていきましょう」と言われていました。

 

痛みがひどくなると、両胸下だけではなく背中側からも圧迫されるような痛みが強くなり、背中の筋肉が強張って、まるで石を背負っているかのように凝ったような症状になる為、私がお願いしてテルネリンを処方してもらっていました。

 

他の薬に関しては、1つ1つの薬についてご丁寧に説明して頂いたので、効能や服用量など考え直した方が良い物もある事がよくわかりました。

今後については、先ずはペインクリニックを受診する事を視野に入れ、よく考えてみたいと思います。

 

本当に有難うございました。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
痛みは二次的・三次的に様々な問題を起こすので……
そういう事情でのテルネリンの使用ならばリーズナブルであったと思います。

少しでもお役に立てたのであれば幸いです。
猫山司, メディカルアドバイザー
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