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docmmart, 小児科医
カテゴリ: 小児科
満足したユーザー: 4173
経験:  医師、准教授
61793059
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耳鼻科医と小児科医の治療方針、意見の違いについて悩んでいます。アドバイスをお願いします。

解決済みの質問:

はじめまして。子ども(1歳7ヶ月)の治療ついて、ご相談です。


 


 満9ヶ月で保育園へ入園以降(2011年4月)発熱鼻水咳が続くため、 小児科や耳鼻科にて診察を受ける。


「幼児は鼻の管が細く、保育園に通っている事もあるので、成長につれ治る」 と、言われたが、どんどん症状が悪化したため、5月末に現在通っている耳鼻科にて診察。


 


滲出性中耳炎と診断(両耳)、 鼓膜切開を行うも治りが悪いため、鼓膜チューブ挿入。 中耳炎が完治すれば、通院も終了と思っていたのですが、経過観察や慢性的な鼻水鼻づまりなどで、耳鼻科は週に1回ペースで受診しています。耳鼻科の先生ですが、実際に聴診器をあてて診察することもあります。


 


かかりつけの小児科は新生児の頃からお世話になっています。


 受診の目安は高熱や嘔吐、ぐったりした場合と位置付けている。


 


 先日、小児科に行き、お薬手帳を見せた際に 「耳鼻科で強い薬ばかり投与されている。このままだと、菌がどんどん強くなって薬が効かなくなる」と言われました。


 


確かに、これまでの投薬履歴を見ると(下記に記載)薬漬けの感があります。 保育園の先生からも、お薬が多いと指摘を受けたこともあり、 耳鼻科への通院を1週あけた事がありました。


 しかし次の診察で中耳炎が再発していたため、以降は週に1度必ず受診するようにしています。 耳鼻科の先生は、耐性菌のことも考え薬を処方していると以前おっしゃいましたが、薬の多さについては、私も少し不安に思っていたので、小児科の先生から指摘されると心配になります。 ただ、子どもの滲出性中耳炎を見抜き、完治まで治療にあたってくださったので、信頼しています。


 


他方、小児科の先生は自然治癒力を重視されている方で、抗生剤の安易な処方を嫌います。中耳炎も治療しなくても成長とともに治るとおっしゃっています。 だからでしょうか? 抗生剤を処方されずに数日後悪化し、抗生剤の点滴をするハメになるなど。子どもが重症化することが何度かありました。 また、科が違うので仕方ないのでしょうが、滲出性中耳炎を見抜けなかったことが私の中ではシコリになっています。(小児科の先生は絶対に中耳炎になっていなかったとおっしゃるのですが…)


 


どちらの先生も信念を持って、患者に良かれと思い診療してくださっているのでしょうが、考え方の食い違いが大きいので、どうしたものかと悩んでいます。


 


 余談ですが、お二人は治療方針による意見の食い違いで喧嘩になったこともあったそうです。(小児科の先生本人がおっしゃっていました)


 


実際に小児科で処方された薬を耳鼻科で見せると、「このお薬は止めて、今日処方する薬を飲んでください」といわれることも何度かありましたし、両方の先生に「いま小児科(耳鼻科)に通院しています。」と言うと「では、ここで処方する薬はありません」と、ムッとされた事や強い口調で言われたこともあります。


 


これより、質問です。


●これまでの投薬(下記記載)について、専門家としての率直な意見をお聞かせ下さい。 子どもにとって適宜なのでしょうか?体に負担を与えかねないのか?


 


●耐性菌について詳しく教えてください。検査して調べる方法はあるのでしょうか?


 


●かかりつけの小児科と耳鼻科との関り方についてアドバイスをお願いします。 下記にこれまでの病歴、投薬履歴を記載しています。ご一読ください。 それでは、よろしくお願い致します。 


 


 主な病歴(2011年)風邪による発熱等は含まず


5月…滲出性中耳炎、鼓膜切開、鼓膜チューブ挿入


8月…突発性発疹、


9月…手足口病


10月…RSウイルス


11月…滲出性中耳炎(再発)投薬治療で完治


 


予防接種は任意接種も含め、現在までに全て接種済み。


 


投薬履歴(内服のみ記載) 耳…耳鼻科 小…小児科


5月…滲出性中耳炎、鼓膜切開、鼓膜チューブ挿入(点耳薬も処方) 耳:クラリス、ムコダイン混合薬(ムコダイン、アスベリン散、オノンドライシロップ、ペリアクチン、ビソルボンムコサール)4日分


 


6月…発熱鼻水が多い


 耳:ムコダイン混合薬 3日分


耳:ムコダイン混合薬 3日分


耳:メイアクトMS、ムコダイン混合薬 5日分


耳:ムコダイン混合薬 4日分 


小:フロモックス、ペリアクチン 3日分  


耳:ムコダイン混合薬5日分


 


7月…旅行後から高熱が続き、ぐったりと元気が無いため、小児科へ    CRPが高値のため点滴を受ける


耳:メイアクトMS、ムコダイン混合薬 5日分


小:メイアクトMS、ペリアクチン 3日分


 小:トミロン、アスベリン、ペリアクチン、ムコダイン 3日分


小:フロモックス、アスベリン、ペリアクチン、ムコダイン 4日分


耳:オゼックス、ノイチーム混合薬(ノイチーム、ムコダイン、ペリアクチン)3日分 小:トミロンアスベリン、ペリアクチン、ムコダイン 3日分


 


8月…突発性発疹および1~2回の発熱。盆休み等で自宅にいる事が多く、比較的落ち着いていた。


小:メイアクトMS,ペリアクチン 4日分


 


9月…手足口病発症。9月末~10月初旬までRSウイルス感染。2回点滴を行う


耳:オゼックス、ノイチーム、ムコダイン、ペリアクチン3日分


 耳:ノイチーム、ムコダイン、ペリアクチン5日分


小:トミロン、アスベリン、ペリアクチン、ムコダイン 3日分


耳:ノイチーム、ムコダイン、ペリアクチン5日分


小:フロモックス、アスベリン、ペリアクチン、ムコダイン 3日分


 小:アスベリン、ペリアクチン、ムコダイン 4日分


小:トミロン 3日分


 


10月…発熱が突発であるが、比較的落ち着いていた。


小:アスベリン、ペリアクチン、ムコダイン 3日分


耳:メイアクトMS、ムコダイン混合薬 4日分


耳:クラリス、ムコダイン混合薬 5日分


 


11月…滲出性中耳炎再発。


投薬治療が12月中旬まで続く


耳:メイアクトMS、ノイチーム混合薬 4日分


耳:クラリス、ムコダイン混合薬 5日分


耳:オゼックス、ノイチーム混合薬4日分


 


12月…中旬まで滲出性中耳炎治療


耳:オゼックス、ノイチーム混合薬3日分 


耳:オラペネム、ノイチーム混合薬4日分


耳:ノイチーム混合薬5日分.


耳:オラペネム、ノイチーム混合薬3日分


 


1月…感染症の流行が多く、常に鼻を垂らしていたが、発熱はなかった 耳:ニポラジン混合薬5日分(ニポラジン、ノイチーム、ムコダイン)


 耳:オラペネム、ニポラジン混合薬3日分


 耳:ニポラジン混合薬3日分 耳:オラペネム、ノイチーム混合薬4日分


 


2月…中旬より、鼻水、咳が多くなり、後半は39度近くの高熱が夜になると出ていた。 RSウイルス感染時くらいの具合の悪さ。


耳:オゼックス、ホクナリンドライシロップ混合薬4日分(ホクナリンドライシロップ、ノイチーム、ムコダイン、アスベリン、ペリアクチン)


 耳:メイアクトMS、ホクナリンドライシロップ混合薬4日分


耳:メイアクトMS、ホクナリンドライシロップ混合薬4日分


 


3月


 耳:ホスミシン4日分、ホクナリンドライシロップ混合薬7日分

投稿: 5 年 前.
カテゴリ: 小児科
専門家:  docmmart 返答済み 5 年 前.
はじめまして。

私は小児科の専門医です。

ご質問の内容をよく読ませていただきました。
確かに、毎月のように抗生物質を飲まれていますね。

しかし、病歴からみますとほんとうに抗生物質が必要であったのは滲出性中耳炎で発熱があった場合のみで、その他の手足口病、RSウィルスの感染時には抗生物質は必要がなかったと思われますが、そのあたりはどうなのでしょう。

中耳炎はお子様の将来の聴力に影響が出て、そのためにスピーチに影響が出たりしますので、2歳以下のお子様で、中耳炎で発熱している場合は例外なく抗生物質でたたきます。

私は米国と日本の医師免許を所持していますが、AAPというアメリカの小児科学会にその旨しっかり規定がされていますよ。

抗生物質の耐性状態を調べることは、血液培養をして、それが陽性の場合はそこまで調べてくれますが、ふつうは血液に細菌が回る段階まで放っておかないのと、予防接種が普及していますのですべて予防接種を受けておられるのであればそのような状態になることは稀です。
プレベナーやヒブは受けておられますよね。

ざっとここまでが私の意見です。
何回かやり取りすることになると思いますが、一応ここで止めておきます。
ご意見をお知らせ下さい。

お返事が遅れても待っていただけるとありがたいです。

主治医の先生の問題については後ほどよく考えてアドバイスを差し上げます。
docmmartをはじめその他名の小児科カテゴリの専門家が質問受付中
質問者: 返答済み 5 年 前.

丁寧なご回答ありがとうございます。

 

>抗生物質の耐性状態を調べることは、血液培養をして、それが陽性の場合はそこまで調べてくれますが、ふつうは血液に細菌が回る段階まで放っておかないのと、予防接種が普及していますのですべて予防接種を受けておられるのであればそのような状態になることは稀です。

 

・プレベナーやヒブ等も含め、全ての予防接種を接種しています。

 

・耳鼻科で鼻の粘膜検査を数ヶ月に一度行っており、鼻に「しつこい菌」がついて悪さをしている。中耳炎を繰りかえさないためには、原因となる鼻水を取り除く必要がある旨の説明を受けました。耐性菌の事も考えお薬を処方しているといわれましたが、なかなか鼻が良くなりません。

 

・心配なのは、かかりつけの小児科医がおっしゃるように、抗生物質を飲み続けることにより、体の中で菌が、どんどん強くなり、薬の効きにくい体質になったり、負担がかかり病弱な子になるのではないか?という不安があります。

 

この事につきましてもアドバイスをお願いします。

 

 

>病歴からみますとほんとうに抗生物質が必要であったのは滲出性中耳炎で発熱があった場合のみで、その他の手足口病、RSウィルスの感染時には抗生物質は必要がなかったと思われますが、そのあたりはどうなのでしょう。

 

・手足口病の際は、小児科を受診しましたが、お薬は必要ないと処方されませんでした。

 

・RSウイルス感染時も小児科を受診。高熱と嘔吐を繰り返し、脱水状態であったことから、2日間点滴をしました。

その際血液検査をし、白血球の数値が10000を超えていたため、輸液に抗生剤を注入すると言われました。

 

・滲出性中耳炎について、後に小児科医に相談した際に、中耳炎の治療について、従来の「抗生剤」や「鼓膜切開」などの治療効果は少なく、中耳炎の多くは自然治癒する。また緊急な鼓膜切開は必要なく、治療が遅れても問題はない。旨の説明を受けました。

しかし、将来悔やむような事態(難聴など)になっては大変ですので、専門医(耳鼻科)に連れて行っています。

 

かかりつけの小児科と耳鼻科との関り方(主治医の先生の問題)についてもアドバイスをお待ちしています。

 

宜しくお願い致します。

専門家:  docmmart 返答済み 5 年 前.
お返事ありがとうございました。

たいへんご心配されてるようで、お気持ちが伝わってきます。

あなたのお子様の年齢ですと一般に、カゼのようなウィルス性の感染症は一年に6回ほど平均かかるそうで、たくさん病気をしているように一見見えますが中耳炎以外はそんなに問題はないのに、不必要に抗生物質が頻繁に出されているような気はしますね。
RSウィルスの時も、細菌による二次感染が起こっていたのならともかく抗生物質はほんとうに必要であったのか疑問が残りますが。。。

保育園に通っているお子様によく見られるパターンなのですが、中耳炎もそのひとつです。
次から次へと保育園のお友達から病気をうつされるわけですね。
一番いいのは保育園をやめることですが、これは現実的ではないかもしれません。
あとおうちでどなたか喫煙されているようでしたらそれもリスクファクターになります。
また、兄弟がやはり中耳炎にかかったことがあるとか免疫不全であるとかおしゃぶりを長く使っているとか、まだ哺乳瓶が離せないとかいうようなこともリスクファクターとしてあげられていますがいかがでしょう。

さて、本題に入りましょう。
急性の中耳炎で、滲出性の中耳炎でない場合は2歳を超えた段階で抗生物質なしで観察するというオプションがとれます。
ですが、滲出性中耳炎の場合は、鼓膜の後ろにたまった浸出液の貯留が3ヶ月以上続く場合は聴力に影響が出る可能性が高くなります。
滲出性の中耳炎の場合わずか1/3の子供たちが、3ヶ月以内に自然に回復するそうですので要注意ですね。
滲出性の中耳炎が続く場合は耳鼻科の先生の出番となります。
ここまでは小児科の先生で十分だということになりますね。

あと、とても気になったのが抗生物質に平行して処方されているお薬の多いこと、多いこと。
そのほとんどがエビデンスのないお薬、ましてや滲出性中耳炎の治療にはまったく役に立たないお薬であること、残念に思います。

プレベナーもヒブもすべて受けておられるようですので、滲出性中耳炎を起こしている細菌の一番可能性があるものは非特定のインフルエンザ菌でしょう。このインフルエンザ菌というのは、細菌でウィルスではありませんし、流行しているインフルエンザの菌ではないですので一応説明しておきます。
いつも同じような抗生物質を服用されていますと、確かにご心配になっているように細菌に対する耐性が生じます。お子様の場合は特に毎月のように服用されていますので、それは問題であると思います。
どうすればいいかと言われれば、リスクファクターを取り除いてあげて病気の予防に努めることでしょうか。かかってから治療するというのではなく。

私は、小児科の先生のおっしゃている言葉、

滲出性中耳炎について、後に小児科医に相談した際に、中耳炎の治療について、従来の「抗生剤」や「鼓膜切開」などの治療効果は少なく、中耳炎の多くは自然治癒する。また緊急な鼓膜切開は必要なく、治療が遅れても問題はない

と言う部分は少し気をつけたほうがいいような気がしますね。
というのは、急性の単なる中耳炎と滲出性中耳炎の治療やフォローアップは違うからです。単なる中耳炎であるのなら先生のおっしゃっていることは正しいですが。
滲出性中耳炎は急性中耳炎の合併症の一つであって、鼓膜の後ろに滲出液があるかどうかで、ずいぶん違ってくるのです。
言っていること、おわかりになりますか。

そういう意味では耳鼻科にかかっておられるのは正解ですが、どうもこの抗生物質の出し方が気になります。
多すぎると思いますよ。
それに関しては小児科の先生に賛成です。

さて、ここで、お勧めしたいことはお近くに小児病院があれば、そこでセカンドオピニオンを取っていただきたいということですね。
いったい耳の状態がどういう状態であるのか、副鼻腔の状態がどうなのか、第三者的な意見を取った方がいいと思います。
今の状態では、どっちつかずでどうしたものか。。。

あなたの疑問にずべてお答えできたとは思えませんが、一応ここで止めておきます。
ご意見をお聞かせ下さい。







docmmartをはじめその他名の小児科カテゴリの専門家が質問受付中
質問者: 返答済み 5 年 前.

早速のお返事、そして丁寧なアドバイス本当にありがとうございます。

 

>お勧めしたいことはお近くに小児病院があれば、そこでセカンドオピニオンを取っていただきたいということですね。いったい耳の状態がどういう状態であるのか、副鼻腔の状態がどうなのか、第三者的な意見を取った方がいいと思います。今の状態では、どっちつかずでどうしたものか。。。

 

早速、小児病院を調べました。

 

しかし、かなり遠方であること、

総合病院なので紹介状が必要な事(かかりつけ医の先生に頼み辛い)、

平日診療(平日は仕事のため)がネックになっています。

 

私が思いつく方法として

耳、副鼻腔の状態について、他医院の耳鼻科を受診し現在の状況を確認する。

状況によっては小児科も他医院を受診し治療、投薬について第三者的な意見を伺う。

 

②現在かかりつけの耳鼻科に、中耳炎を再発していないか確認のため、

これまでどおり定期的に通院するものの、中耳炎を再発していなければ、

処方されたお薬は飲ませない。

 

上記は素人の考えですので、専門家としてのご意見をお聞かせ下さい。

 

また、状況によっては、かかりつけ医を変更したほうがよいのでしょうか?

 

>たくさん病気をしているように一見見えますが中耳炎以外はそんなに問題はないのに、不必要に抗生物質が頻繁に出されているような気はしますね。RSウィルスの時も、細菌による二次感染が起こっていたのならともかく抗生物質はほんとうに必要であったのか疑問が残りますが。。。

 

予想はしていましたが、必要ない抗生物質を飲ませて続けていた事に非常にショックを受けています。

これまで様子がおかしいと思ったとき(高熱、嘔吐、元気食欲がない、ぐったりもしくは非常にムズがり寝付けない、など...)はすぐに病院に連れて行きましたが、連れて行くたびに「そんなに心配しなくても大丈夫」との言葉が返ってきます。第一子のため神経質になりすぎでしょうか?

 

最近は鼻水が頻繁に出ており、特に就寝時には喉に流れている様子です。

刺激となって痰のからんだ咳が続き、ひどい時には、嘔吐することもあります。

嘔吐は大人でも辛いので、大変心配しています。

このような症状の場合、対処方法についてアドバイスをお願いします。

 

また、小児の病状サインについて、このような場合はすぐに病院へ!

この程度の症状であれば様子を見てからでよい等、

見極め方法について、是非教えてください。

 

>保育園に通っているお子様によく見られるパターンなのですが、中耳炎もそのひとつです。

次から次へと保育園のお友達から病気をうつされるわけですね。

一番いいのは保育園をやめることですが、これは現実的ではないかもしれません。

あとおうちでどなたか喫煙されているようでしたらそれもリスクファクターになります。

 

おっしゃるとおり、まず環境を整えて病気の予防に努めることが第一ですね。

 

リスクファクターの件ですが、家庭に喫煙者がいますので、早急に対応します。

また、現在通っている保育園は、200人を超える大所帯のうえ、

慢性的な職員の人数不足のため、対応や衛生環境もあまり良いとはいえません。

4月からは小規模で環境の良い、別の保育園に通わせようと思っています。

環境が変われば鼻の具合も少しは改善されるのではないか?と期待をこめつつ。

 

アドバイスの程、宜しくお願い致します。

 

専門家:  docmmart 返答済み 5 年 前.
できるなら、小児病院にかかっていただきたいです。
今の小児科の先生に、耳鼻科を受診すると言えばきっと喜んで紹介状を書いてくださると思いますよ。なにしろ、今の耳鼻科の先生とは治療方針上、けんかまでされたということですし。
その時に、聴力検査もお願いした方がいいです。
どんなに小さくても聴力検査はできます。
受診の際にはここに書かれたようにすべての経過を紙に書き出して説明されてください。
小児科に関しては他に評判のいいところを見つけて受診されてみて下さい。
確かに紹介状は頼みにくいですよね。
お気持ち、わかります。

今まで、これだけ病気をされていていったいどなたが医者に連れて行ったりお子さんを病気の間看護されていましたか。
あなたご自身がお休みを取られながらやりくりされてきたのでしょうか。
ほんとうにたいへんですね。

お子様の受診の目安はそれでかまわないと思いますよ。
ただ、どれだけぐったりされているのか私にはわからないし、アドバイスが難しいですが、小さいお子さんのことですから今までどおりでかまわないと思います。
それで、そんなに心配しなくても、とたとえ言われようがかまわないではないですか。

鼻水、困りましたねぇ。
慢性の副鼻腔炎にでもかかっておられるのかどうか。。。
咳は確かに副鼻腔炎からも出ますから。
喘息と言うことはないですか?
咳がいつもでやすいなら咳喘息の可能性もあります。
これも、実際に診察できないのでなんとも言えませんが、喫煙者がおうちにおられればこれも可能性の一つですね。

他に保育のオプションがあるのであれば、変えるのに越したことはありませんね。
一番いいのはどなたかに個人的に預かってもらうことでしょうが、これもなかなか難しいかもしれませんね。

docmmartをはじめその他名の小児科カテゴリの専門家が質問受付中
質問者: 返答済み 5 年 前.

早速のアドバイスありがとうございます。

 

紹介状の件ですが、

小児科の先生に、耳鼻科を受診すると言えば、おそらく書いてくださいますね。

 

アドバイスに従い小児病院を受診する方向で動いてみようと思いますが、

今回、小児病院の存在を初めて知りました。

受診するメリットについて詳しく教えてください。

また、個人病院との診療の違いについてもご教示ください。

>
これだけ病気をされていていったいどなたが医者に連れて行ったりお子さんを病気の間看護されていましたか。

夫婦と子どもの3人家族なので、突発的な場合はどちらかが仕事を休んでいます。.

夫婦ともに他県出身のため、近くに頼れる人が全くいませんので...。

長引くようであれば、病児保育室やファミリーサポートを利用しています。

 

いまのかかりつけ小児科医は、病児保育室も併設しているため、

できれば小児科を替えたくないというのが本音です。

 

毎週土曜日は耳鼻科を受診しており、現在は毎週来院するように言われています。

 

調子が良いときに、一度だけ受診をサボった事があります。

一週空けた事だけなのですが、翌週受診した際に中耳炎が再発していました。

その事がトラウマとなり、また再発するのではないかと心配なため、毎週耳鼻科にて診察を受けています。

 

今週末も現在のかかりつけ耳鼻科に行くのですが、

恐らく薬を処方されると思います。

 

 

中耳炎を再発していなければ、処方されたお薬は飲ませない方法について

ご意見をお聞かせ下さい。

小児病院に行くにしても、まだ時間がかかりそうですし...。

>鼻水、困りましたねぇ。
慢性の副鼻腔炎にでもかかっておられるのかどうか。。。
咳は確かに副鼻腔炎からも出ますから。喘息と言うことはないですか?
咳がいつもでやすいなら咳喘息の可能性もあります。
これも、実際に診察できないのでなんとも言えませんが、喫煙者がおうちにおられればこれも可能性の一つですね。

耳鼻科医は「鼻にやっかいな菌が付いており、悪さをしている」と言ってました。

(→何という菌なのかは聞いていません)

小児科医も喘息ではないと言われていましたが、

咳喘息という病気もあるのでしょうか?初めて知りました。

気になりますので喘息や咳喘息について詳しく教えてください。

 

 

保育園に通いだしてから、鼻水を垂らしていない日は数えるくらいしかありません。

長期休暇(正月、GW,盆)など、保育園に行かない時は、

不思議と調子はいいのですが...。

 

やはり集団生活で次々と菌をもらってくるのでしょう。

ある程度成長するまでは仕方ないのでしょうか?

 

何度も質問してすみません。

アドバイスの程、宜しくお願い致します。

専門家:  docmmart 返答済み 5 年 前.
小児病院では、小児科の認定医が最新の知識を元に診療を行っていますし、海外で研修された方も多く活躍されています。
日本では、一度医師免許を取得してしまうと更新しなくてもいいので知識は古いままのことが多く、その傾向は開業医に多くみられます。

出されるお薬が効いていないのでご相談になっている感もありますが、このままではよくなられないように思いますよ。
長期休暇の時は調子がいいとおっしゃっていますね。
ということは私の指摘しました保育園がやはり大きなリスクファクターなのだと思います。
このリスクファクターを除かないと、いくら耳鼻科を変えても小児科を変えてもよくならない可能性も高いです。

咳喘息というのは、ぜーぜーしないで咳ばかり出る喘息のことです。
喘息であるのなら、治療法はかなり違ってきますのでやはり小児病院にかかってみたほうがいいかもしれませんね。

なにしろ診察ができないのでなんとも歯がゆいのですが参考にされて前に進まれてくださいね。
docmmartをはじめその他名の小児科カテゴリの専門家が質問受付中

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