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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 神経科
満足したユーザー: 14357
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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私の母(78歳,既往症なし)が,交通事故の被害に遭い,救急車でA病院に運ばれ,左上腕骨近位端骨折の傷病名で入院しまし

解決済みの質問:

私の母(78歳,既往症なし)が,交通事故の被害に遭い,救急車でA病院に運ばれ,左上腕骨近位端骨折の傷病名で入院しました。事故の日から47日間ほど,上腕の徒手整復術施工後,三角巾ギプス固定されました。その結果,この入院中に,新たな傷病名として,左肘関節拘縮と左手関節拘縮がカルテに追加記載されました。左上腕骨近位端骨折に対し,このギプス固定だけの処置に困り果て,48日目に思い切ってB病院に転院して人工骨頭置換術を受け,B病院を入院後,160日目に退院(退院時カルテにも左肘関節拘縮が記載)しましたが,左手の薬指と小指に麻痺があることに気付き,尺骨神経伝導速度検査を受け,左手(患側)40m/s,右手(健側)64.1m/s,また電流知覚閾値検査で左上肢に知覚鈍麻ありとの検査結果が出ました。そして,左手指のしびれの原因は尺骨神経麻痺であり,肘部管症候群であるとの診断されました。しかし,左肘関節・左手関節拘縮が原因となって左尺骨神経麻痺が起こる可能性は考えられない,とのB病院の見解です。長期のギプス固定→左肘関節拘縮→左尺骨神経麻痺は,医学的に見て起こる可能性がほとんどないのでしょうか?他に原因が考えられず,困っております。
投稿: 3 年 前.
カテゴリ: 神経科
専門家:  猫山司 返答済み 3 年 前.
こんにちは。猫山です。
ご指名ありがとうございました。

「長期のギプス固定→左肘関節拘縮→左尺骨神経麻痺」は、ありえなくはないでしょうが、ギプスで、尺骨神経が通る肘の「ファイブロス・バンド」が圧迫されていなければ起こりえないと思います。
http://kotoseikeigeka.life.coocan.jp/11chubukan.htm
↑↑↑クリックしていただくと説明ページが開きます↑↑↑

逆に、ギプスによって肘が圧迫されて肘部管症候群が起きたのであれば、ギプスを巻いた初期の段階から症状が現れていたであろうとも考えます。
ちなみに、「左肘関節・左手関節拘縮が原因となって左尺骨神経麻痺が起こる可能性は考えられない,とのB病院の見解」については、私も同意見です。

尺骨神経は、上記リンクの図にある通り、肩から上腕骨に沿って下降し、肘を通って手の小指側の運動と感覚を司る神経です。
このため、上腕骨の骨折、もしくは上腕骨の手術操作によっても尺骨神経麻痺は起こりえます。

この可能性については確認されていますか?



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質問者: 返答済み 3 年 前.

 お返事,ありがとうございました。また,ご紹介されたHPも分かりやすく,医学的には素人の私でも,肘部管症候群の発症メカニズムが理解できました。
 さて,母の左手に尺骨神経麻痺が起きた原因について,どの可能性が一番高いのか,それを知りたいと思い,ご相談しております。母に尋ねてみたところ,A病院でギプス固定されていた47日間の期間中には,左手小指・薬指にはっきりとした痺れや知覚鈍麻は感じなかったそうです。ただし,左肩の骨折によって左腕が自重で垂れ下がるのを防ぐため,常時,左肘を鋭角まで曲げて,左腕全体を三角巾できつく固定して,持ち上げていました。したがって,猫山先生のおっしゃるようにギプスが直接肘を圧迫して尺骨神経麻痺を引き起こした可能性は確かに低いと思いますが,一方で,ギプス固定はA病院(47日間)とB病院(160日間)の入院期間全体にわたり,A病院入院中に初めて発現した左肘関節拘縮・左手関節拘縮がB病院退院後まで続けられていることから,左肘関節拘縮から徐々に左尺骨神経が損傷して最終的に左尺骨神経麻痺を引き起こした可能性は考えられないでしょうか? 


 猫山先生ご指摘の,左上腕骨近位端骨折から尺骨神経麻痺を生じる可能性については,主治医から「肩関節の脱臼があれば尺骨神経に影響がでる可能性もゼロではないが,むしろ腋下神経に影響があることが多い。」との説明を受けております。手術中に尺骨神経を傷つけてしまったという可能性は無いと信じたいですが,実は1回目の左上肢人工骨頭置換術(交通事故後52日目)の後,しばらくしてから左手の小指・薬指の痺れを自覚しています。なお,1回目の手術後のリハビリ期間中に左肩の激痛が発生したため,2回目の人工骨頭やり直し手術(交通事故後181日目)をしています。


 なお,先程のHPを読ませて頂き,思ったことは,母の場合も,長い尺骨神経のどの部位が具体的に圧迫あるいは損傷しているか,超音波診断画像などで,具体的に特定しておけば,もう一歩,原因に迫れるかもしれません。尺骨神経麻痺の原因について,いろいろな可能性を含め,ご教示を伺うことができれば,大変ありがたく存じます。よろしくお願い致します。

専門家:  猫山司 返答済み 3 年 前.
ご返信ありがとうございます。

> 左肘関節拘縮から徐々に左尺骨神経が損傷して最終的に左尺骨神経麻痺を引き起こした可能性は考えられないでしょうか? 
前述しましたが、この可能性は低いと思います。
関節拘縮とは長期の関節の不動化のために腱や靭帯といった関節を構成する軟部組織が硬化するために起こります。周囲を圧迫するような腫瘤ができるとか、硬化した靭帯が神経を締め付けるといったことはありませんので、拘縮が原因で尺骨神経麻痺がおこるとは思われません。

47日間のギプス固定期間中に尺骨神経麻痺が徐々に進行することも、前述の理由で考えにくいと思います。

脱臼では腋下神経の損傷が起こりやすいのは確かですが、上腕骨の骨折では尺骨神経への障害はしばしば起こります。これによる尺骨神経麻痺は、例えば交通事故に伴う上腕骨骨折などでしばしば認められます。
http://www.ziko-sodan.com/cat-3/3139.html

ただ、骨折そのものによってお母様の尺骨神経麻痺が起きたのであれば、これもまた、骨折後まもなくから尺骨神経麻痺の症状が現れていたはずです。

「1回目の左上肢人工骨頭置換術(交通事故後52日目)の後,しばらくしてから左手の小指・薬指の痺れを自覚して」おられることと考え合わせると、お母様の尺骨神経麻痺は、手術中の何らかのトラブルによって発生したものである可能性がもっとも高いと考えます。

以上、ご参考になれば幸いです。
質問者: 返答済み 3 年 前.

 ご回答に大変,感謝致します。左肘関節拘縮→尺骨神経麻痺という原因説は,医学的見地からは棄却される可能性が極めて高いと理解致しました。そうすると,残された可能性としては,①左上腕骨骨折時に左尺骨神経の損傷があったか,あるいは②1回目の左肩関節の人工骨頭置換術で損傷したか,③②の置換術後に始めた機能回復リハビリで損傷したか,の何れかである可能性が極めて高いことになります。


 ①の骨折説(あるいは交通事故説)についてですが,B病院の主治医は,人工骨頭置換のため肩の部分を切開してみたところ,腱板もぐちゃぐちゃで,骨も複雑骨折でバラバラ状態で,ひどい状態であったと言っていたことから,当然に尺骨神経(やその他の神経)に損傷があった,確認したと考えて良いでしょうか?今後,手術時のカルテ開示を請求して行きたいと思いますが,もしそこに尺骨神経損傷という記述が無ければ,交通事故による損傷はなかったと見て良いと思います。


 ②の手術説(あるいは医療過失説)は,手術時のカルテ開示で①が否定されれば,自動的にかなりの可能性が出てくるかと思います。


 ③のリハビリ説(あるいは医療過失説)ですが,実は1回目の人工骨頭置換術後に,左上肢の機能回復のリハビリを開始したのですが,前回の文面に記したように,このリハビリ中に左肩に激痛が走り,2回目のやり直し手術となった次第です。やり直し手術の切開で,激痛の原因が人工骨頭と肩の骨を結びつけている人工腱がはずれていることが分かり,リハビリで強く左腕を引っ張りすぎたため起きたという説明を受けました。このリハビリ時に,左尺骨神経の損傷が起きたかどうかについては,2回目の手術カルテの開示請求で確認して行きたいと思います。


 


 尺骨神経麻痺ということで,神経の損傷部位は肘の部分であると思い込んでいましたが,猫山先生ご紹介の今回のHPを読んでみて,脇やそれに近い部位でも尺骨神経の損傷が起きることが分かりましたので,超音波診断などで,神経損傷(圧迫や断裂など)が起きている部位を特定していく必要性も感じておりますが,いかがでしょう。


 大変,お手数をおかけしますが,先生のご見解をお聞かせ頂ければ感謝致します。

専門家:  猫山司 返答済み 3 年 前.
ご返信ありがとうございます。

私としてはインターネット相談で可能な限りの回答は尽くしたつもりですので、このあたりでご勘弁を願いたいところです。

前述しましたように、骨折時に尺骨神経に損傷が生じていたのであれば、骨折後まもなくから尺骨神経麻痺の症状が現れていたはずですので、①の可能性はほぼ0だと考えます。

③についてですが、どのようなリハビリテーションが行われたかわかりませんので確定的なことは申し上げかねますが、牽引によって尺骨神経だけが損傷を被るとは考えがたく、やはりその可能性は低いと考えます。

②の可能性が高いのではないかと、これまでいただいた情報からは判断いたします。
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