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Dr-KUMA
Dr-KUMA, 精神科医
カテゴリ: 精神科
満足したユーザー: 245
経験:  国立大学病院神経科精神科勤務経験あり   日本医師会認定産業医
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はじめまして。お世話になります。精神科病棟勤務の看護師です。電子カルテによる15分おきの身体拘束の観察記録について質

解決済みの質問:

はじめまして。お世話になります。精神科病棟勤務の看護師です。電子カルテによる15分おきの身体拘束の観察記録について質問させてください。
本来は、1時間に4回観察し、その時間帯のうちに時間順に記録していくべきものであるというのが正しい記録の仕方のようですが、現実は看護師2人での夜勤など、時間通りに記録が出来なくて、朝の勤務終了後にまとめて入力することが多いです。

私の場合、朝にまとめて入力するときに、効率的に入力を終えてしまおうとすると、上から順番ではなく、n時00分台から先に入力して、後で、15分・30分・45分台を埋めていくような、飛び飛びの入れ方をしています(文言が少し違うため)。
これについて、上から順番に入力していかなければならないと先輩看護師から注 意されたのですが、その必要性があるのか疑問に思っています。
その先輩は、監査で(おそらくサーバーの)ログを見れば、順番に入力されていないのが分かるからというのですが、そこまでするのでしょうか?

そもそも、朝にまとめて入力すること自体、もうすでに過ぎてしまった何時間前もの事を書くわけですから、上から入力しようが、下から入力しようが、「適切でない時間に入力している」ということに変わりはないと思うのですが。また、電子カルテではなく、紙での記録の運用の場合は、どういう順番に書こうともタイムスタンプのようなものは残りませんので、書く順番など監査のしようもないと思うのですが。

一番私が困っているのは、こういった規則についての理由や根拠を議論しようとしても全く相手にしてくれず、一方的に従いなさいというような状況があるということです。

分かりにくくなりましたので、質問内容をまとめますと。
「電子カルテでの身体拘束観察記録についての監査で、観察記録を入力した時刻までチェックされて、上から順番に埋めるように指摘・指導されるものなのでしょうか?」
ということです。
些細なことかもしれませんが、ご回答・ご助言いただければありがたいです。
至急ではありませんので、ゆっくりお待ちしております。
投稿: 3 年 前.
カテゴリ: 精神科
専門家:  Dr-KUMA 返答済み 3 年 前.
はじめまして。よろしくお願いします。
昼夜を問わない多忙な勤務かつ、人間関係でとても疲れていらっしゃるのですね。
さて、ご質問の件ですが、もし何らかの監査が入った時に、やはり入力時刻、入力の順番などは調べられるでしょう。しかし、もし電子カルテに入力する前に紙などにメモ書きがしてあって、それが残っていれば、入力時刻が前後しても問題にはならないと思います。要は、しっかりと観察しているという事を証拠に残すことが大切だと考えます。やはり、一番推奨され るべきは観察して、直後に入力することですが、夜間などは人数も少なく、難しいと思いますので、メモを残されるのが良いかと思います。

また、職場の先輩に対してですが、長いものに巻かれ続けるのはとてもストレスが多く、そのような職場で働き続けるのは相談者様の精神衛生上あまりよくないと思います。納得がいかない事は、”こんな事を言うのはとても失礼かもしれませんが、私は◯◯だと思います。”と謙虚な姿勢を持ちつつ、疑問を提示されてはいかがでしょうか。

ご質問の答えになっていますでしょうか。
少しでも相談者様のストレスが軽減される職場になることを願っています。
質問者: 返答済み 3 年 前.

丁寧なご回答ありがとうございます。


 


監査でそこまで見られるのが本当であれば、先輩に反論する余地もないと思います。これからは、上から順に、入力していこうと思います。


 


しかし、その監査で入力したタイムスタンプまで調べるという監査の考えに疑問があります。


なぜかと言いますと、朝の9時過ぎに入力しているので、仮に上から順番に入力しても、それらの記録は不適切な時刻でのタイムスタンプであることには変わらず、すべての夜勤者の拘束記録が「不適切」扱いになると思います。


また、明示的に、「0時00分」の欄に入力しているのに、なぜタイムスタンプまで参照しなければならないのか、監査の意図が分かりません。人手不足の現場の感情を逆なでするだけだと思います。


 


以上、愚痴ですので返信不要です。ありがとうございました。

専門家:  Dr-KUMA 返答済み 3 年 前.
ご返信ありがとうございます。
相談者様の葛藤よく分かります。電子カルテにはまだまだ改善すべき点がたくさんあると私も日々感じております。

もし、回答を参考にしていただけたら、評価をよろしくお願いします。
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