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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 精神科
満足したユーザー: 14384
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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夫が躁うつ病と診断され、現在投薬治療中です。最初はうつ病でその後躁うつ病になっています。しばらく躁うつ病用のお薬でし

解決済みの質問:

夫が躁うつ病と診断され、現在投薬治療中です。最初はうつ病でその後躁うつ病になっています。しばらく躁うつ病用のお薬でしたが、数か月前から抗うつ薬も処方され、そのせいかラピッドサイクルになり、2週間鬱、その後2週間軽い躁の繰り返しが続いています。通っているカウンセラーさんから、電気痙攣療法を強く勧められていますが、精神科の先生は2週間後には治る(軽躁になる)ので、あん まり意味がないと言われています。カウンセラーさんが言われるには、電気痙攣療法で躁鬱の波を安定させ、その後投薬で維持してはどうか、とのことですが、副作用が、現在は軽くても将来ひどく出るかもしれない、という情報もあって不安です。
現在の夫の状態だと電気痙攣療法はあまり効果がないのでしょうか?
今年の冬頃から隣の市の病院でTMCを使った治療が始まるので、そちらも是非受けてみたいと思っています。電気痙攣療法とTMC、どちらが良いと思われますか。
もうかれこれ7年近く患っており、私もこの先どうしたら良いのか悩んでいます。よろしくお願いします。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 精神科
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.

こんにちは。猫山と申します。精神科医です。

電気痙攣療法(ECT)はうつ状態にも躁状態にも有効ですが、「躁鬱の波を安定させ」る作用はありません。この点では、カウンセラーよりも精神科主治医が仰っていることの方が正しいと思います。
躁うつ病でも、うつ状態が長引いている場合や、躁状態の程度が激しく、興奮・暴力を呈するような場合にはECTは有用ですが、ラピッド・サイクラー化してしまった患者様には施行する意義はないと思います。ただし、ECTを行っても、「副作用が、現在は軽くても将来ひどく出る」ということもありません。
ECTによってラピッド・サイクリングがコントロールされるという知見はありません。
そもそも、カウンセラー(臨床心理士)に、治療法を選択する知識も、権利もありません。

補足情報を下さい。

①リーマス(炭酸リチウム)とテグレトール(カルバマゼピン)の血中濃度を教えて下さい。

②ご主人がうつ病を発症されたのは何歳時で、躁うつ病に診断が変わったのは何歳時ですか?

③ご主人はお仕事はできているのでしょうか。

④TMCとは反復経頭蓋磁気刺激法(TMS)のことですか?

 

⑤2日前まで処方されていた抗うつ薬の名前と1日量を教えて下さい。

以上、確認させていただけますと幸いです。
※ご返信のタイミング次第で、回答は少し遅くなるかもしれません。ご了承下さい。



【「評価」「再投稿」「オプトアウト」の使い分けがわからないままこれらの機能を使わないで下さい。回答にご不明点がある場合は、「評価」をせずに返信機 能でご質問下さい。評価は「最終評価」です。マイナス評価を賜った場合には、より有意義に相談を進めていただくために、私はオプトアウトさせていただきま す】

質問者: 返答済み 4 年 前.

猫山先生


 


早々のご返信、有難うございます。夫(本人)です。


しんどそうにしている私を見かねて、妻が質問してくれました。経過について少々不正確な部分がありますので、まずに述べさせてください。


 


「しばらく躁うつ病用のお薬でしたが、数か月前から抗うつ薬も処方され」はちょっとニュアンスが違います。リーマス、ラミクタール、ジプレキサに加えてリフレックスとレクサプロを投与されていたのですが、リフレックスとレクサプロを中止されて1か月後に鬱で休業となり、レクサプロやサインバルタを追加されました。その時点ではラピッドサイクルになるとは思っていなかったのですが、今から振り返ればこの休業(レクサプロやサインバルタを追加された鬱エピソード、発症時には抗鬱剤なし)がラピッドサイクルの始まりでした。


 


このラピッドサイクルは今年1月からです。「2週間鬱、その後2週間軽い躁」ではなく、ラピッドサイクルになってから躁は一度もありません。仕事の出来ないひどい鬱が2週間、日常生活は大丈夫だけど万全ではなくすぐ疲れるのが2週間です。


 


 


遅くなりましたが、補足情報をお伝えします。


 


①リーマス(炭酸リチウム)とテグレトール(カルバマゼピン)の血中濃度を教えて下さい。


炭酸リチウムの血中濃度は、今年6月26日時点で0.8mg/L(基準値0.6-1.2)です。1日400mg投与されていた昨年9月9日では0.3と少なかったので、1日800mgに増やし、昨年11月6日には0.9となっています。テグレトールも1度測ってもらったのですが、結果が手元にありません。しかしtherapeutic windowに入っていました。


 



②ご主人がうつ病を発症されたのは何歳時で、躁うつ病に診断が変わったのは何歳時ですか?


鬱病の発症は35歳で、躁鬱病に変わったのは40歳です。


鬱病を発症したのは米国在住だった2006年2月です。その際は6月まで働けませんでした。以後もしばしば辛くなる時がありましたが、休業するほどではありませんでした。レクサプロ単剤で治療されていました。


帰国後も軽い鬱が時々あり、アモキサンとジェイゾロフトを常時投与されていました。2006年のような、休業を余儀なくされるひどい鬱を繰り返すようになったのは2011年4月からです。これは6月の回復したのですが、それが躁転で、2週間ほど続きました。人に迷惑をかけるような突飛な事をしている訳でなく2型との事ですが、3時間くらいしか眠れないのに元気いっぱいでした。軽装のエピソードは2週程度で合計3回です。


 



③ご主人はお仕事はできているのでしょうか。


現在は仕事できていません。2週間の休業を繰り返しています。私の予定には常にドタキャンのリスクがあり、うんざりしています。


 



④TMCとは反復経頭蓋磁気刺激法(TMS)のことですか?


TMSの事だと思います。


 


⑤2日前まで処方されていた抗うつ薬の名前と1日量を教えて下さい。


レクサプロとサインバルタです。レクサプロはラピッドサイクルの1回目(なのでラピッドになるとは予測できていなかった)の際に1日10mgから漸増30mg投与され、7月上旬から20mgへ減らし昨日中止となりました。またサインバルタも飲んでました。3月4日(ラピッドサイクルになってから)からサインバルタは20mgから漸増40mg投与されていましたが、これも7月上旬から漸減し8月5日で中止になりました。


 


 

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご返信・追加情報ありがとうございます。

少し長い回答になります。

まず初めに申し上げておかなければならないのは、相談者様は非常にレベルの高い治療を受けられているということです。

このサイトで相談される双極性障害(躁うつ病)の患者様の9割が、①気分安定薬を処方されていない、②気分安定薬を処方されているが血中濃度が有効域未満、③気分安定医薬を処方されているが血中濃度測定を行われていない、のいずれかに当てはまります。
だからこそ不調が続き、インターネット相談を受けてみようという気になられるのだとも推察できますが、私の経験に基づけば、実臨床で適切な治療を受けられている躁うつ病患者様の割合も、実のところ1割に満たないのではないかと思われます。
それを支持するデータとしては、日本うつ病学会が2006年に行った調査があります。

【うつ病:適切な治療を受けているのは1/4(2006年 日本うつ病学会調べ)】

一般に、うつ病の治療よりも躁うつ病の治療の方が難易度は高いと言えます。
うつ病ですら25%の患者様しか適切な治療を受けられていないわけですから、躁うつ病の患者様におかれては、その割合はさらに低くなるでしょう。

相談者様がそうであったように、躁うつ病の患者様の7割がうつ状態で発症し、それは普通のうつ病と臨床上区別がつかないため大多数の患者様は当初はうつ病と診断されます。
しかし経過中に躁状態が現れると躁うつ病に診断が切り替わり、治療方針も変わります。

躁うつ病とうつ病は全く異なる病気であることが分かっており、病像が似ていても、躁うつ病の患者様のうつ状態に抗うつ薬を投与しても効果がありませんし、むしろ躁転や急速交代化(ラピッドサイクリング化)、難治化といった、病状の複雑化を招きます。

ここで用語を少し整理させてください。
これは相談者様の問題の整理でもあり、本回答の根拠にもなる部分です。
ラピッドサイクラーとは、「1年に計4回以上の躁、あるいはうつ病相をくり返す躁うつ病患者」と定義されています。
計4回ですから、一般にイメージされているよりは少ない病相回数でもラピッドサイクラーに分類されますし、「くり返す」の意味は「躁病相とうつ病相が交代して起こる」という意味ではありませんので、躁病相だけが年4回以上、もしくは、うつ病相だけが年4回以上繰り返されるラピッドサイクラーも理論的には存在します。
ただしその場合は、病相と病相との間に、一般的には2週間以上の「寛解状態(全く症状が無い状態)」が差し挟まれなければなりません。
従いまして、「仕事の出来ないひどい鬱が2週間、日常生活は大丈夫だけど万全ではなくすぐ疲れるのが2週間」繰り返される相談者様は、定義上、ラピッドサイクラ―には当てはまりません。重いうつ病相と軽いうつ病相を繰り返していると見做されるからです。

システムが不安定ですので、ここでいったん回答を区切ります。

(つづく)
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
躁うつ病と言っても、躁状態をうつ状態を交互に繰り返す病気ではありません。ほとんどがうつ状態で、ごくまれに躁状態が出現することがある、というのはむしろ典型的な病状推移です。日本うつ病学会が患者さん向けにガイドブックを作成し、Webで公開しています。
以下の章の5ページをご覧ください。

【2.双極性障害の症状を知ろう】
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/pdf/bd_kaisetsu_chapter2.pdf

従いまして、相談者様は、ラピッドサイクラーではなく、うつ病相が遷延している(なかなか良くならない)躁うつ病患者様であるということになります。

相談者様のうつ病相が遷延しているのは、第一にうつ病としての治療開始から躁うつ病としての治療に変更されるまでに5年間を有しており、この間のうつ病 としての治療によって躁うつ病が難治化してしまったことが挙げられるかもしれませんが、これは病気の性質からしてどうしようもありません。
躁うつ病患者様におけるうつ病相の遷延は上述したように一般的に見られる経過ですから、これに対する最適な治療方法を探試みる必要があります。

双極性障害の患者様におけるうつ状態(双極性うつ病という言い方をすることもあります)に対する治療選択肢は多くありません。
ガイドラインに従えば、①気分安定薬の増量、②十分量の気分安定薬を用いた上での抗うつ薬(推奨されているのはSSRI(選択的セロトニン再取り込阻害薬))の使用、③非定型抗精神病薬の使用、④ECT、といったところです。
https://www.jspn.or.jp/journal/journal/pdf/2011/09/journal113_09_p0873-0879.pdf

頭書しましたが、相談者様は非常に高水準の治療を受けておられます。
抗うつ薬の単独使用はなされておらず、十分量の気分安定薬を中心とした治療が行われ、現在のうつ病相に対しては、①~③のすべてが行われています(レクサプロはSSRIであり、ジプレキサは双極性うつ病に対してわが国では唯一の適応を有する非定型抗精神病薬です)。

ここで話はいちばん最初に戻りますが、カウンセラー氏が仰ったという、「電気痙攣療法で躁鬱の波を安定させ、その後投薬で維持してはどうか」という言葉を「電気痙攣療法でうつ病相を改善させて、その後投薬で維持してはどうか」と読み替えれば、これは非常にリーズナブルな提案であると言えます(ECTは即効性がありますが、効果の持続が限られるので)。
率直に申し上げて、相談者様の遷延したうつ病相に対して、薬物療法として行えることは全て行われていると思います。
ECTの著効率は高いですし、現在はこの治療法の安全性も高くなっていますから、検討すべき選択肢の一つだと考えます。

主治医の「2週間後には治る」というコメントは恐らく「2週間後にはうつが軽くなる」と読み替えるべきですが、若干の諦めはあるのかもしれません。
しかし患者である相談者様は仕事ができない状態で日常生活にも支障をきたしているわけですから、重いうつも軽いうつも、ECTでいちど持ち上げてしまわなければ、状況が打開できないと思います。
相談者様ご自身にご抵抗が無いのであれば、ECTを受ける方向で治療を進められないか、主治医と相談されてみるべきかと存じます。

TMSとECTの比較については、うつ病に対する研究で、TMSが効果の面でやや優勢、副作用では圧倒的に優勢という結果が出ていますので、これもまた新たな治療選択肢となりうるかもしれませんが、私が自分でこの治療法を患者様に施した経験がございませんので、詳述は控えさせていただきたく存じます。
http://www.mindcarecentres.com/whatisrtms/comparison/electroconvulsive_therapy_ect.aspx

以上、ご参考になれば幸いです。
猫山司をはじめその他名の精神科カテゴリの専門家が質問受付中
質問者: 返答済み 4 年 前.


その後、別の病院の医師に受診した結果をご報告いたします。

質問者: 返答済み 4 年 前.


その後、別の病院の医師に受診した結果をご報告いたします。


TMSまたは電気痙攣療法を受けたくて受診したのですが、TMSの方が副作用がなく、持続効果が長いということでTMSの方を勧められましたが、10月半ばから始まるので、それまで以下のお薬をを処方されました。


・リーマス錠200mgを朝夕2錠ずつ


・ラミクタール錠100mgを朝夕2錠ずつ


・テグレトール錠100mgを朝夕1錠ずつ


・セロクエル錠25mgを朝夕1錠ずつ


・トリブタノール錠25mgを朝夕1錠ずつ


・ジプレキサル錠10mgを就寝前1錠


・ロヒプノール錠2を就寝前1錠


いずれも14日分処方されました。


 


それまでのお薬にセロクエルとトリプタノールが追加された事になります。


 


私達としては、これまで薬剤でそんなに効果がなかったような気がしていますので、できればTMSを受けたい旨何度か伝えましたが、お薬でよくなる!と断定的におっしゃられたので、試してみようと思い、9月20日から上記のお薬を飲んでいます。


 


夫が言うには、少し楽になってきた気がするのだけど、ベッドで寝ていたり、じっとしているのがムズムズするというか、焦燥感みたいなものがあってつらいそうです。かといって、何かするのもしんどく、自分でもどうしたら良いのかわからないみたいです。


 


また猫山先生のご意見をお聞きしたく思いますが、どう思われますか。


 


それと、あと何回先生にお聞きすることができますか?


 


よろしくお願いいたします。

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