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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 精神科
満足したユーザー: 14357
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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こんばんは。初めまして。 私はウツ(ほぼ双極性)、パニック障害、不安障害を患い約5年間治療を続けています。 約2年間休職し、現在は復職、服薬しながら働いております。IT系の

解決済みの質問:

こんばんは。初めまして。

私はウツ(ほぼ双極性)、パニック障害、不安障害を患い約5年間治療を続けています。
約2年間休職し、現在は復職、服薬しながら働いております。IT系のSEをしております。

薬についての質問です。

睡眠前の薬は色々と変えてきましたが、現在はハルシオン25mg×2で落ち着いています。
頓服はずっと変わらずワイパックス1mgです。

朝昼晩3回の薬は長い間トレドミン25mg, デパケンR200mg, リボトリール0.5mg の組み合わせでした。
(一昨年まではすべて倍の量を飲んでいました)
リボトリ ールは去年カットを試みましたが、五感が全て狂い幻覚を見る程の離脱になったため
元に戻して貰いました。

約半年前、休日なども怠く眠いばかりで例えば何かをして遊びたいとか、そういった意欲が
全く湧いてこない、というような事を主治医に相談したところ、デパケンRをカット、
ラミクタール25mgに変更になりました。翌月ラミクタール50mgに増量。

この頃から理由が分からない苛つき、不機嫌、すぐキレる、壁を殴る、といった事が多くなりました。
それを主治医に相談したところ、
直接の原因ではないが苛つきが多い状態にトレドミンは良くないとのことで、
昼のトレドミンを抜く事になりました。

先日の診察時、トレドミンを抜いたためかは自分には分かりませんが、朝の倦怠感、日中の怠さ、
寝付きの悪さなどが酷くなったような気がすると相談しました。
するとトレドミンを戻すのではなくラミクタールを100mgに増量という処方になりました。

現在は
朝:トレドミン25mg, リボトリール0.5mg, ラミクタール100mg、
昼:リボトリール0.5mg、
夜:トレドミン25mg, リボトリール0.5mg、
という処方です。
まだ始めたばかりなのでラミクタール増量に対する変化などは認識できませんが、
私としてはデパケンRを飲んでいた頃の方が楽だった気がしてなりません。
家内にもデパケンRを飲んでいた頃は今程怒りっぽくなかったと言われます。

これも主治医に告げていますが、ラミクタールもデパケンRと同じような効果を持つ薬で
まだ増量の余地も有るため、もう少しこの組み合わせで様子を見て欲しいとの事です。

確かに薬局から貰う薬の説明書きや「おくすり110番」などのサイトを見ても
ほぼ同じような事が書いてあります。
ならば何故変える必要が有ったのかが理解できません。

主治医に質問すると、ラミクタールの方が新しい薬で発疹さえ出なければ副作用も軽 く
こちらの方が使いやすい。また、多少ヤル気が出る効果も期待できるかも知れない
と言われました。

他の精神科医の先生にお伺いしたいのですが、この2つの薬はどのような違いが
有るのでしょうか。私の主治医が言うようにほぼ同じ効果なのでしょうか。

主治医の言う通り、ラミクタールを増量していけば意味の分からない苛付きなど
改善が期待できるのでしょうか。

また、このような処方の推移をどのように思われますか。


主治医は信頼しておりますが、薬を切る時や変える時に毎度バッサリとやるので、
処方が変わる時は怖くてたまりません。

実際、リボトリールでは総量3mgから1.5mgに減らした時も不快感が長く続き、
全量カットになった時は先述のように酷い目に遭い家族に救急車を呼んで貰い
精神科の救急病院へ行ったという経緯があります。
投稿: 5 年 前.
カテゴリ: 精神科
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.

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こんばんは。猫山と申します。精神科医です。

まず、相談者様の治療上の最大の問題はうつ病か躁うつ病(双極性障害)かの鑑別がはっきりとつけられないまま治療が続けられていることであると考えます。

「ウツ(ほぼ双極性)」とのことですが、躁うつ病とうつ病は全く異なる病気であることが分かっており、病像が似ていても、躁うつ病の患者様のうつ状態に抗うつ薬を投与しても効果がありませんし、むしろ躁転や急速交代化、難治化といった、病状の複雑化を招きます。

よって、診断が曖昧なままで、「苛つきが多い状態にトレドミンは良くない」程度の理由でトレドミンの用量を調整するのは、かなり場当たり的な対応に思われます。
診断を確定し、躁うつ病ならばトレドミンは完全に中止すべきなのです。
相談者様の診断が躁うつ病であるという前提で回答するならば、トレドミンが使われ続けていることが相談者様の病状を不安定にしている要因のひとつであると考えます。

本題であるところのラミクタールとデパケンの違いですが、これは作用機序が異なるお薬ですので、当然ながら効き方が変わってきます。患者様の見地から述べると、それぞれとの相性が現れうるということです。
躁うつ病の治療は、気分安定薬と呼ばれる、気分の幅を一定に収めるお薬による薬物療法が中心になります。その気分安定医薬が、リーマス、デパケン、テグレトール、ラミクタールの4剤です。
これらのお薬は躁うつ病の躁状態にもうつ状態にも有効で、継続的な服薬を続けることで病相予防効果もあります。
ただし、どのお薬もすべての患者様に同じように効くわけではありません。
リーマスがよく効く患者様が、デパケンでは全く症状をコントロールできない、ということが、臨床の現場ではしばしば起こります。
理由はわかっていません。現代の精神医学の水準では、躁うつ病とは何か、すらわかっていないからです。しかしこの「相性」は厳然として存在します。でなければ4剤もの気分安定薬が臨床で用いられている意味がありません。
よって、相談者様の場合は、デパケンと相性が良く、ラミクタールとは相性が合わない(用量が不十分ですのでまだ何とも言えませんが)、という可能性はあると思います。

デパケンからラミクタールに変更したのは、相談者様が、「ラミクタールという薬が効くか効かないかはわからないし、十分量まで増量するには時間がかかるのでその間のリスクもあるが、このまま、デパケンの副作用であるらしい眠気とだるさが続くよりはましだ」と考えられて納得されたのであればリーズナブルな処方変更であったと言えると思います。

その後、苛つき、不機嫌、すぐキレる、壁を殴る、といった事が多くなった時にラミクタールを増量したのもまたリーズナブルでしょう。増量すればラミクタールが効いてくる可能性があるからです。

リーズナブルなのですが、その間の相談者様の生活を軽んじた、杓子定規な薬物療法ではあると思います。

質問に立ち返ってお答えすれば、
> この2つの薬はどのような違いが有るのでしょうか。
> 私の主治医が言うようにほぼ同じ効果なのでしょうか。
詳細は省きますが、脳の中での作用の仕方は異なるお薬です。
デパケンとの比較データはありませんが、ラミクタールと、もっとも広く使用されている気分安定医薬であるリーマスについては比較データがあります。
ラミクールが双極性障害の適応を取得するにあたって日本で実施された治験ではリーマスとの比較は行われていませんが、海外の試験では行われていて、その結果も、公開されている審査報告書に参考データとして掲載されています。
http://www.info.pmda.go.jp/shinyaku/P201100125/
64ページ目の表 2.7.3.3-17によれば、84週間の維持療法期間中に躁・うついずれかの病相を再発したのは、リーマス群で66%、ラミクラール群で72%、再発までの日数はリーマス群で123日間、ラミクラール群で97日間となっています。
2群間の統計学的な比較は行われていませんが、少なくともラミクタールがリーマスよりも優れているとは言えません。数字の上では、新薬であるラミクタールが、数十年以上の歴史をもつリーマスに劣っているとも言えます。
また、上述した「相性」の問題がありますから、色々な意味で「ほぼ同じ効果」とは言えないでしょう。

> 主治医の言う通り、ラミクタールを増量していけば意味の分からない苛付きなど
> 改善が期待できるのでしょうか。
期待はできます。
ラミクタールは400mg/日まで増量できるお薬ですから、あと300mgの増量が可能です。増量すれば現在の症状の改善がすることを期待することはできるでしょう。
しかし相談者様とラミクタールの相性が悪ければ、増量しても症状の改善は得られません。

> また、このような処方の推移をどのように思われますか。

既述の通りです。

以上、ご参考になれば幸いです。

質問者: 返答済み 5 年 前.

猫山様
お忙しい中ご回答ありがとう御座います。

気になった点を確認させてください。

ラミクタールについては、確かにデパケンRよりは眠くならないので、このまま増量しても
眠気が強まらないようであれば、自分でも効果を確かめたい部分もあります。

ただ、私自身、睡眠薬以外で薬の効果を体感できた物はありません。
リボトリールだけは、仕事が忙しく昼食を抜いた時などに飲み忘れると酷い動悸に見舞われるため
飲まないと酷くなるという意味では実感しています。

主治医が言うには、効果を体感できる程では薬が効きすぎて依存の危険が高まり、
私のリボトリールのように、飲まない時よりは飲んだ時の方がマシ、程度の認識がある状態が
丁度良いとのことですが・・・

本題に戻って、

>よって、診断が曖昧なままで、「苛つきが多い状態にトレドミンは良くない」
>程度の理由でトレドミンの用量を調整するのは、かなり場当たり的な対応に思われます。
>診断を確定し、躁うつ病ならばトレドミンは完全に中止すべきなのです。

上記ご意見ですが、主治医に対してどのようにアプローチすれば良いでしょうか。

数年前ですが、自分は躁ウツではないのか、と質問した事があります。
当時頂いた回答としては、断定はできないが双極性の可能性はかなり高いとのことでした。

復職前に精神科医の産業医と面談した際も、色々ヒアリングされた結果、双極性の傾向が強い
という意見を頂きましたが、治療方針や処方に対してセカンドオピニオンを頂こうと質問したところ
特に異論は無かったようで、トレドミンについても何も言われませんでした。
ただ、多少希死念慮が残っていた点と薬の服用量が多い点から就業困難と判断され復職は半年延びました。

当時飲んでいた薬は
朝昼晩:トレドミン50mg, リボトリール1mg, デパケンR400mg、
就寝前:ベンザリン10mg, ハルシオン25mg, デジレル25mg, ロナセン2mg、
という内容でした。

実際は自傷行為の直後半年間は救命病院に往診に来ていた精神科医にかかっておりましたが、
やはりウツだが双極性の疑いが強い、というような診断でした。
精神科医3人から同じような事を言われていたので、そのようなものかと思っておりましたが、
猫山先生のお返事内容は、先ずはウツなのか躁ウツなのかをはっきり断定して仕切直すべき、
と私には読めました。

全く違う病気でありながらウツだが双極性の可能性が高いという回答を1度は頂いている状況で、
断定を求めるにはどのようなアクションを主治医に対して起こせば良いのか私には見当が付きません。

他の精神科医にセカンドオピニオンを求めたり、今の主治医が断定できないのであれば
転院も考えた方が良いのでしょうか。

最終的には私自身の責任で判断、行動致しますので、忌憚無きご意見・アドバイスを頂ければ幸いです。


以上、宜しくお願い致します。

専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
おはようございます。

> 猫山先生のお返事内容は、先ずはウツなのか躁ウツなのかをはっきり断定して仕切直すべき、と私には読めました。
その通りです。
ただ、躁うつ病であったら抗うつ薬を使うべきではないという知識をもっている精神科医が、残念ながら少ないのです(ガイドラインで唯一消極的に許容されているのは、十分な血中濃度に達した気分安定薬使用下でのSSRIの使用です)。
ラミクタール以外の気分安定薬を、きっちり血中濃度を測って使用できる精神科医もまた多くありません。
私の臨床感覚では、躁うつ病に対して標準的な薬物療法を行える精神科医は全体の2割くらいではないかと考えます、
よって、適切な医師を選ばない限りは、セカンドオピニオンを受けてもサードオピニオンを受けても無駄なのです。大多数の精神科医は、鑑別診断の意義もわかっていないわけですから(「精神科医3人から同じような事を言われていた」)。

この点は、関連学会である日本うつ病学会も強く懸念している事実です。
双極性障害の適切な治療法や、専門医の探し方については、双極性障害治療の現状を憂慮して日本うつ病学会が作成した以下のマニュアルをご覧になってみて下さい。

【日本うつ病学会:双極性障害(躁うつ病)とつきあうために】
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/

これをご覧になり、これまでの診断や治療に疑問を感じられたら、転院先されるか、然るべきべき医療機関でセカンドオピニオンを受けられることをお勧めします。

以上、ご参考になれば幸いです。
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