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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 精神科
満足したユーザー: 14195
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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娘ですが22才の女子、強迫性障害で生活動作が強く阻害されています。 ルボックス/デプロメールで症状が多少は改善され

解決済みの質問:

娘ですが22才の女子、強迫性障害で生活動作が強く阻害されています。
ルボックス/デプロメールで症状が多少は改善されますが常に身体介助が必要な状態です。
認知行動療法に取り組みたくとも、導入に至るまでの底上げができません。

SSRIは過去にジェイゾロフト・レクサプロを試しましたが合わず、パキシルでは体感幻覚が出て中止したことがあります。
薬に弱いようで酸化マグネシウムの筋弛緩作用?で尿失禁が増悪していました。
マイスリーで脱抑制(気分高揚するが行動はまとまらない)になるようです。

現在はデプロメールを減薬中で、SNRIやNaSSAを試すよう勧められていますが、そもそも神経症圏とされるものに強い抗うつ剤を多量投与することに対して疑問を感じています。
漢方などで対応することは不可能なのでしょうか?…
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 精神科
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
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こんにちは。猫山と申します。精神科医です。

少し補足情報を下さい。

①ルボックス/デプロメール、ジェイゾロフト、レクサプロ、パキシルはそれぞれ最高1日何mgまで、どれくらいの期間、使用されたでしょうか。

②具体的な強迫症状と、それによって生じる生活上の障害を少し詳しく教えて下さい。ご家族を巻き込みますか?

③強迫性障害は「そもそも神経症圏とされるもの」だという知識はどちらで得たものでしょうか。

以上、ご確認させていただけますと幸いです。
※回答は少し遅くなるかもしれません。ご了承ください。
質問者: 返答済み 4 年 前.

猫山先生、お手数ですがよろしくお願いいたします。

まとまらない文章で申し訳ありません。

高2の秋頃から入浴や身支度にかかる時間が次第に長くなり見た目は「元気がない、遅刻が増える」状態でした。高3になると「物を叩くように繰り返し触る」行動が見られ高3の冬休み以降、トイレに何時間もかかるようになりました。

高校卒業後に2ヶ月間K大に入院して本人からの聞き取りにより「行動に取りかかる前に儀式行為を一定数行う」ことを主症状とした強迫性障害であると診断され、ルボックス/デプロメール200mgの服用を始めました。

①ルボックス/デプロメールは225~250mg/dayまで増量して約1年間継続し、この間に母親が付き添って下宿し一浪して大学に進学しましたが1ヶ月続かずに休学しました。

休学後にジェイゾロフトへ切り替えを試しましたが増量途中50mgで出血斑が出て中止、同時に実家へ戻りK大からの紹介でC大へ転院することになり変薬の可能性に備えて2ヶ月間の待機期間をレクサプロ5mgでつなぎました。 (ジェイゾロフトもレクサプロも意欲が出ない感じでした…)

C大ではルボックスを300mgまで増量してTMSを試行し5ヶ月間入院しましたが、自力で外出できる状態には至りませんでした。

退院後にパキシルへの切り替えを試し若干意欲が高まりましたが10mgで体感幻覚が出ました。 (切り替え途中のためルボックスと併用したからではないでしょうか?)

幻覚に対しリリカを脱カプセルで極少量試しましたが過鎮静状態となって中止し、ルボックス(途中から病院の都合でデプロメール)単剤に戻して次第に幻覚は収まりました。

②あらゆる行動に「その前にしなくてはならない儀式的強迫行為」を伴うため長時間かかり、生活が全く成り立ちません。

栄養・清潔状態が極度に落ちるのを防ぐために必要な最低限の世話は母親がしています。 (直接的な儀式への巻き込みというよりは「儀式の回避により生活行動ができない状態でのQOL低下を防いでいる」形の介助です)

③K大のDr.は「生物学的要因も大きい」という見方をされていましたが、C大では「強迫性障害は神経症圏、贅沢病」と言われました。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご返信・追加情報ありがとうございます。

強迫性障害(OCD)の概念的理解としては、K大の医師の方が正しい、と申しますか、現在主流の考え方だと思います。
少なくともOCDは贅沢病とは言えませんし、「神経症圏」という言葉自体が死語です。C大の医師の、もしくはC大精神科が属する学派の考え方は50年近く遅れていると言わざるをえないでしょう。
↓詳しくはこちらをどうぞ↓
http://www.mhlw.go.jp/kokoro/speciality/detail_compel.html

OCDの治療は、必要十分量のSSRIを用いた薬物療法と、行動療法(曝露-反応妨害法)の組み合わせが国際的な標準治療です。
OCDに対する漢方薬の有用性は知られていません。
また、OCDに対してSSRIを用いる場合、うつ病に対して用いる場合よりもさらに高用量と十分な投与期間が必要とされることが指摘されています(原田豪人、坂元薫.強迫性障害の薬物療法、精神科治療学 22巻06号)。

行動療法も、単独では非常に患者様の心理的負担が大きくなりますので、まずSSRIを用いて強迫観念を緩和して上で、行動療法で強迫行為にアプローチする方法が主流です。

従って、「強い抗うつ剤を多量投与する」これまでの治療は、エビデンス(医学的根拠)に基づいた正しい治療ということが言えます。
お嬢様が、お薬の副作用が出やすい体質のようなので苦労が伺われますが、方向性としては間違っていません。
治療ガイドライン的には、高用量のSSRIに対する反応が不十分であった場合、抗てんかん薬や非定型抗精神病薬が、補助療法として加えられることになります。
https://ds-pharma.jp/literature/psychoabstract/article/2010/12_06_20.html

C大の治療方針には引っ張られない方がよろしいかと考えます。

以上、ご参考になれば幸いです。
質問者: 返答済み 4 年 前.

猫山先生、ご多用中丁寧に御対応下さいましてありがとうございます。 追加の質問があります。

◆もし猫山先生の患者であれば次の処方はどのようになさいますか? (面接していない条件では御判断が難しいとは思いますが…)

①デプロメールの量を戻す ②SNRIを試す ③NaSSAを試す ④それ以外(具体的に)

なおデプロメール&マイスリーの減薬途中で脱抑制的軽躁状態に陥りましたが、このため、本人の自己抑制が強くて心理療法の妨げとなっていた「強迫観念やマイナス感情の言語表現」が表面に出てきた点はメリットかも? と思っています。

★以下は御回答を拝見しての感想です(質問は上記◆のみです) お示し頂いたリンク資料の根拠となる論文をいくつか和文・和訳で拝読したことがありますが、娘の状態を観察してきて疑問に感じる点がありました。

・SSRIの高用量処方+CBT がOCDの標準治療である

・これが十分に奏功しない場合、抗てんかん薬や非定型抗精神病薬を上乗せ

この方向性にはいわゆる“多剤大量処方”問題に通底する発想を感じます。

一時的(多くは数ヶ月後の状態で効果判定されているようですが)に不安緊張がマヒ状態になり? 症状が軽減されたように見えても根本的な解決にならず、年余に及び長期服用するうち次第に薬の効果が落ち、相対的に副作用が強まるのではないでしょうか?… 娘の場合は「日中の眠気・疲労感⇔夜間の不眠」が制御困難になりました。

またSSRI(特にフルボキサミン)が多くのCYP酵素を阻害することから、高用量処方へさらに他の向精神薬を上乗せすることは奇異反応等を招く危険性が大きく長続きしないと思われます。 (娘の場合たまたまK大入院中に偶然が重なって短期間「ルボックス200mg+エビリファイ3mg+半夏厚朴湯+マイスリー5mg+カマグ」という処方になったことがあり、この間は何の副作用も無く意欲的で調子が良かったのですが、退院後にトライしても再現不可能でした…)

薬に敏感な二十歳過ぎたばかりの娘にCYP2D6の活性チェックも無く平然と「パキシル高用量お試し」を勧めるような“EBM”よりは、体質ごとに処方を変える漢方の方が、むしろ合理的(実効性はさておき治療のパラダイムとして)に感じます。 不安障害や自閉症スペクトラムへの漢方の有効性については、症例報告レベルですが多少のエビデンスもあるようです。

なおC大のDr.が大前提として「エビデンスはSSRIのmax処方+CBT」と言いつつも面談中に「神経症圏だから」と口走るのは、患者に対する家族の接し方や生活環境等に工夫改善の余地がないのか気付きを促している? ような気が、しなくもありません(汗)

思いつくまま書き連ねてしまいました、非礼な点がございましたら御容赦下さいませ。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.

ご返信ありがとうございます。

 

相談者様のご質問は、

> 現在はデプロメールを減薬中で、SNRIやNaSSAを試すよう勧められていますが、そもそも神経症圏とされるものに強い抗うつ剤を多量投与することに対して疑問を感じています。
> 漢方などで対応することは不可能なのでしょうか?...

であったと理解しております。

私は、このご質問に対して過不足の無い回答をしたつもりでおります。

 

漢方治療をご希望であるならば、とうにご存知かもしれませんが「証」を診て、患者様ごとに処方するお薬を変えられる本来の漢方医療を行える専門医を受診することをお勧めいたします。JustAnswerでは個別の医療機関を紹介して差し上げることはできませんが、以下に日本東洋医学会の専門医の検索ページのリンクをお示し致しますので、近医を選んで受診されることをお勧めします。

【漢方専門医の検索】
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途中で、次から次へと追加で聞きたいことは出てくるかもしれませんが、それは最初に設定・提示された質問料金に含まれていないものです(そうした追加質問に関しては、このスレッドを適切に処理された後、別のスレッドを立てて新しいご質問として投稿していただく必要があります)。
そうでなければ以下のような事態になりかねないからです。
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ご理解を賜れますと幸いです。

猫山司, メディカルアドバイザー
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質問者: 返答済み 4 年 前.

猫山先生


 


日本東洋医学会のリンクを御紹介頂きありがとうございます。


 


JustAnswerは初めての利用で、適切でない追加質問(&愚痴めいた感想文?)となり申し訳ございませんでした。


また機会がありましたら宜しくお願いいたします。


 


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