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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 精神科
満足したユーザー: 14145
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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現在42歳。25歳で長男を出産。遷延分娩、弛緩出血のため、お産直後、意識消失となるが数分で改善。子供の夜泣きがひどい

解決済みの質問:

現在42歳。25歳で長男を出産。遷延分娩、弛緩出血のため、お産直後、意識消失となるが数分で改善。子供の夜泣きがひどいため、自分も十分睡眠が取れず体調のすぐれない日が続くなか、不整脈によるショック状態で入院する。(心房細動疑いだったがはっきりせず)心電図、心筋シンチなどの異常所見か ら、自律神経失調症と大まかな診断がつく。28歳で長女出産直前、電車で突然の不安感、冷や汗、血の気が引く感じが続き、死の恐怖を感じた。心療内科でパニック障害を指摘されるが、薬は頓服のみ。数年は、ほぼ症状なく経過していたが、徐々に予期不安、広場恐怖が出始めたため、10年以上通院している。パキシル40mgをメインにしていた時が一番、遠出が出来たが体重が22Kg増え、健康も気になったため、現在、ジェイゾロフトをメイン、ソラナックス×2、頓服はグペリース。体調が悪い日は(特に季節の変わり目)人込みで不安発作が出そうになり、頓服薬を服用。行動範囲は10Kmが限度。それ以上だと、予期不安が出ることがある。横浜市戸塚区在住のため、かかりつけは横浜市泉区。そちらはパニック障害の患者は少なめ。長年のパニック障害を克服したいが、行動範囲が狭く、認知行動療法をやっているクリニックまで行けない。パニック障害の症例を沢山診ている医師に診察してほしい。仕事は約4年前から看護師に復職(外来でパート)。年に1度の職員健診、ホルター、心エコーでは、PVC10数連発、マイルドな僧帽弁狭窄があるが経過観察。現在の医師には、身体的には自律神経失調症、精神的にはパニック障害と診断されている。家族歴は、叔母、母共に不安神経症で通院歴、18歳の甥は発達障害と統合失調症があり、家族性のセロトニン脆弱性も指摘されている。私自身は、自分なりに距離を延ばす認知行動療法をやってきたが、あまり効果がない。今、できることをやって、できる範囲で楽しく行動すればいいというのが日々の考えだが、やはり、もう少し行動範囲を広げたいので、クリニックの紹介、またはアドバイスをいただきたい。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 精神科
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
【「返信」「評価」「再投稿」「オプトアウト」の使い分けがわからないままこれらの機能を使われてしまうユーザー様が少なくありません。回答にご不明の点がおありの場合は、まず「返信」機能でお問い合わせいただけますようよろしくお願いいたします】


こんばんは。猫山と申します。精神科医です。

少し補足情報を下さい。

①JustAnswer の医療カテゴリの専門家が日本全国の病院の内情を把握できているわけでもありませんし、相談者様を実際に診察しているわけでもありません。医師と相談者様の相性の問題もあります。
そういう状況で、こうしたサイトを通じた病院紹介は、病院側、相談者側の両方からクレームを受ける可能性があります(実際、そういったトラブルは、他の専門家が手がけた事案も含めてこれまでにも何回か起きています)。
このような事情がございますので、JustAnswerでは個別の病院の推薦・紹介については控えさせていただいています。
この点につき、ご理解を賜れますでしょうか。

②「自分なりに距離を延ばす認知行動療法をやってきた」とのことですが、その内容を具体的に教えていただけますが? 「あまり効果がない」というのはどういうことでしょう?

③頓服のグペリースは、相談者様の予期不安やパニック発作には良く効きますか?

以上、確認させていただけますと幸いです。
※回答は夜明け以降になるかもしれません。ご了承ください。
質問者: 返答済み 4 年 前.


早々にお返事をいただきましてありがとうございました。


 


①についてですが、今の医師と相性が悪いわけではありません。ただ、長く診ていただき、薬を変更したり試行錯誤するなかで、いまだに行動範囲が広がらないこと、クリニックで認知行動療法はやっていないことから、セカンドオピニオンも考えているところです。ただ、こちらのサイトではトラブル回避のため、出来ないということ、了承いたしました。


②例えば、「今日はここまで」と決めて「行けた」事を喜び帰宅。次回はもう少し距離を延ば す。不安が出そうになったら無理せず帰宅。また次回、再チャレンジという風に徐々に距離を延ばす。主に車で移動していた。仕事が週4から5日、入っていた(8時半から17時まで)ため、休日にチャレンジしていたが休日は疲れて家事をこなすことが多いので、なかなか進まず、実際はコンスタントに距離を延ばすことが出来ない状態という感じです。体調がいいときは、行けなかったところに行ってみて「行けた」自信をつけて帰宅し「ここは行けたから大丈夫」と自分を納得させる。


③グペリースは1年ほど前から、変えた頓服です。今の私の状態には合っていると思います。


 


記載漏れですが、初めの不整脈で緊急入院したあと、もう1度、頻拍発作から除脈の様なものをおこし、救急車を呼んでいます。立っていられない状態でしたが、搬送後はある程度、落ち着いてしまったため入院せず経過観察となりました。(10年ほど前だったと思います)


 


経過が長いのであやふやな部分もありますが、今の状態でこの処方がベストなのか疑問です。それと、電車へのチャレンジもしてみたいと思うものの(各駅で隣駅まで、それが出来たら2つ隣の駅までという感じに考えています)なかなか時間が取れないのもあり、勇気が出ないのもあり、一歩が出ません。予期不安になりそうな時の自分の感覚は「勝手に体が緊張状態を作り出している」イメージです。血の気がざーざー引く、倒れそうになる、あわてて頓服を飲むの繰り返しです。


 


自律神経を安定させる呼吸法もやってみますが、あまり変化がないように思います。


 


今後についてアドバイスがありましたら、よろしくお願いいたします。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
おはようございます。

「今の状態でこの処方がベストなのか疑問です」とのことですが、ジェイゾロフト、ソラナックス、グペリースの1日量を教えていただけますか。たとえばソラナックスには0.4mg錠と0.8mg錠がありますので、錠剤の数ではなく、mg数でお願いします。

行動療法の大枠は間違っていないように思いますが、「不安が出そうになったら無理せず帰宅」という部分で、少し無理が出来るようにする工夫は無いでしょうか。パニック発作を起こしてしまっては行動療法は失敗なのですが、少しずつ無理をしなければ距離も伸びませんし、達成感も得られません。たとえば、ご主人やご友人が助手席に乗っていると安心できて、少し遠出ができる、といったような傾向はありませんか?

以上、再度確認させていただけますと幸いです。

※JustAnswerは、相談者様が質問料金を提示して質問を投稿し、専門家はその質問が自分の専門知識が及ぶ範囲のもので、回答にかける手間や時間が提示された質問料金に見合うと考えれば回答する、というサイトです。

途中で、次から次へと追加で聞きたいことは出てくるかもしれませんが、それは最初に設定・提示された質問料金に含まれていないものです(そうした追加質問に関しては、このスレッドを適切に処理された後、別のスレッドを立てて新しいご質問として投稿していただく必要があります)。
そうでなければ以下のような事態になりかねないからです。
http://www.justanswer.jp/dermatology/5s0d5-.html

今回、「記載漏れですが……」ということで情報の追加がありましたが、こちらから情報リクエストをしないかぎり、これ以上の新情報、追加質問はご容赦下さいますようよろしくお願いいたします。
質問者: 返答済み 4 年 前.

返信ありがとうございました。薬ですが、ジェイゾロフト50mg(寝る前)ソラナックス0.4mg(朝、寝る前)頓服のグペリースは0.5mgです。行動療法ですが、おっしゃるように無理をして距離を伸ばす 努力をしたことは何度もあります。途中でパニック発作が出そうになったら、車を止めて水で頓服を飲んで少し休みます。その後も「大丈夫」と言い聞かせて進み「ここまで行けた」と帰宅します。主人の助手席にいても、たとえば渋滞にはまりそうになったり、大きなトラックに囲まれた時、ものすごく田舎道を走っているときは不安感が出る時もあります。「ここでまた不整脈がでても大丈夫」と言い聞かせていますが逃げ場がないような場所は、無意識に行かないようになっています。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご返信ありがとうございます。

まず薬物療法ですが、ジェイゾロフトの用量が十分ではなく、ソラナックスの量は(長期的に使用されていることを考えると)多すぎます。

パニック障害の薬物療法はSSRI(選択的セロトニン再取り込阻害薬:パキシルやジェイゾロフトなど)と精神安定剤(ソラナックス、グペリースなど)の併用で開始し、SSRIを増量しつつ、次第に安定剤を頓服薬にするなどして減らしていきます。

SSRI は服用を開始して十分量に増やしてから有効性が現れるまでに数週間かかります。今日飲んだら明日効くというタイプのお薬ではないのです。
一方で安定剤は、飲めばその時その時でパニック発作に効きます。一方で定時服用を数週間以上続けたら依存が生じます。
この2つのタイプの薬の特性をうまく利用し、SSRIが効くまでは安定剤で繋ぎ、SSRIが効いてきたら依存が生じる前に安定剤を減量していくわけです。

SSRIを速やかに増量して、改善後は速やかに減量するのがパニック障害の治療における薬物療法の良手です。
相談者様にしても、「パキシル40mgをメインにしていた時が一番、遠出が出来た」とのことですが、40mgというのはパキシルの承認最高用量です。ジェイゾロフトもやはり100mgまで増量されるべきでしょう。

現在の相談者様の処方は、ジェイゾロフトが中途半端な量で足踏みしたまま、本来はもっと早期に中止されるべきソラナックスが漫然と投与され続けているということになります。
ジェイゾロフトが効いているのかどうかわからず、年余に渡る投与によってソラナックスの依存性は成立しているであろうという意味で、不適切な薬物療法であると言えるでしょう。

ソラナックスに代表されるベンゾジアゼピン作動薬の長期服用による依存の問題は昨今では一般マスコミにも取り上げられ、社会問題化しつつあります。

【抗不安・睡眠薬依存(2) ベンゾジアゼピンの害】
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=60619

次に、項を分けて行動療法について述べます。
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
行動療法に関しては、車での外出は、課題としてあまり馴染まないかもしれません。

行動療法では、一連の行動を難易度(ヒエラルキー)に従って並べ、簡単な課題から難しい課題に向かってひとつひとつクリアしていく必要があります。
その意味で、車で公道を走るのは、不確定要素が多すぎてこのヒエラルキーが安定しないのです。同じ道を走っていても日によって交通量が違うでしょうし、何かのアクシデントで渋滞が起こるかもしれません。たとえば、「○○通りを△まで運転して帰ってくる」という課題を設定したとしても、その難易度が日によって違ってきてしまうわけです。

そういう意味では、「電車に乗る」ことを課題として行動療法を行われた方がいいように思います。
具体的には、
グペリースを飲んだ30分後に空いている時間帯に各駅停車に1駅分、誰かと一緒に乗る。
⇒これで発作が起こらなければ、同じ条件で2駅分乗る
⇒やはり発作が起こらなければ、グペリースを飲んだ30分後に各駅停車に2駅分、1人で乗る
⇒グペリースは飲まず、しかし持参して(水なしでも安定剤を飲めるようにしておくと便利です。できなければペットボトル持参)、発作の予兆があったら服用することにして各駅停車に2駅分、1人で乗る
……というふうにセッションを組むことをお勧めします。
電車にも不確定要素はもちろんありますが、公道よりはずっと安定しています。
「電車へのチャレンジもしてみたい」とのことでしたが、成果を上げようとするのであればむしろこちらでしょう。

とはいえ、病歴が14年間にも及ぶパニック障害ですから、行動療法の効果を得るには時間もかかるでしょうし、病歴が浅い患者様に比べて努力も工夫も必要でしょう。
「パニック障害は6か月以内に治すべき」というのが私の持論です。完治とはいかなくとも、治療開始半年後には、最低限の薬物療法に落ち着き、行動療法的なマインドセットを患者様が修得されているような状態になっているべきです。
病歴が長くなると、広場恐怖も予期不安もパニック発作も、患者様のパーソナリティと「癒着」を起こし、切り分けが難しくなります。二次的・三次的に様々な問題も起きてきますので、治療は非常に難渋するようになるのです。
そうした、「長引いてしまっていること」のリスクを理解された上で、うまく押し引きしながら行動療法を進められることをお勧めいたします。

以上、ご参考になれば幸いです。
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 精神科
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  • ネットを通じて、質問、悩みを相談することは、私自身勇気のいることでした。でも、実際に相談してみたら、気持ちがすごく楽になったので、100パーセントではないけれど、友人がなにかなやんでたりしたら、ここを利用してみるのも、一つの選択だと薦めたいです。 東京都 小林
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    平成16年 滋賀医科大学医学部医学科卒業 千鳥橋病院初期研修医平成18年 滋賀医科大学精神科後期研修医平成20年 滋賀医科大学精神科助教平成22年 滋賀医科大学地域精神医療学講座特任助教平成23年 滋賀医科大学精神科外来医長(兼任)
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