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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 精神科
満足したユーザー: 14076
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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猫山先生、はじめまして。宜しくお願いします。ベンゾジアゼピンの断薬についての相談です。5年ほど前に突然パニック発作に

解決済みの質問:

猫山先生、はじめまして。宜しくお願いします。ベンゾジアゼピンの断薬についての相談です。5年ほど前に突然パニック発作に襲われ、その後ひどい鬱状態が続き心療内科を受診しました。その時の処方はドグマチール50mg ×1を朝夕とマイスリー10mg×1を寝る前です。その処方を2年続けましたがパニック発作はいくぶん治まったものの、鬱状態と眩暈が強く、仕事が続けるのが困難になったため頓服でもらったデパス0.5mgを一錠服用したところとても楽になり、依存があるという知識は多少ネット等で調べていましたが、デパス0.5mgの半分(0.25mg)を朝昼晩と3回服用するようになりました。ドグマチール50mg ×1とデパス0.25mg×1を朝昼晩、就寝前にマイスリー10mg×1という服用を2年近く続けました。マイスリーは1年以上前から自然と服用しなくなり、鬱状態も回復し、パニック発作も起こらなくなったため減薬→断薬に取り組んだのが去年の7月のことです。デパス1日0.75mg飲んでたのを2週間間隔で0.25mgずつ減薬し6週間くらいで完全にデパスを断薬しました。その一週間後に手の震えとイスに座ってても倒れそうな程の眩暈、視覚、聴覚の異常、離人感などがでてきました。そして1日に1時間ほど激しい鬱状態に襲われるようになりました。手の震えなどは我慢できたものの、1日1時間だった鬱状態が日に日に2時間3時間と増えていき、そのうち終日鬱状態が続くようになり希死念慮が強く苦悶し一睡もできなくなったため断薬から一ヶ月後に再びデパスを服用しました。薬は増やしたくなかったため断薬前と同量のデパスを服用したものの、安定するまでに2ヶ月ほどかかりました。今はドグマチール25mg×1とデパス0.25mg×1を朝昼晩服用しています。この頃、都内のいくつかの病院を回りましたが「その服用量で依存はない」というのが多くの医師の考えであり、減薬→断薬への具体的な方法を示してくれる医師はいませんでした。私は薬を辞めたいと考えています。このまま薬を飲み続けて耐性がつき、服用しても効果がなくなるような状態に陥ることを恐れています。私の症状は本当に依存ではないのでしょうか?どういうプロセスで断薬すればいいのでしょうか?仕事を続けながら断薬できればと考えてますが、どの病院に行っても具体的な断薬方法は示してもらえず、ネットで見たアシュトンマニュアルを参考にするくらいしかできないのが今の私の現状です。本当に困っています。長文になり申し訳ありませんが、アドバイスを宜しくお願いします。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 精神科
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご指名ありがとうございます。
ブログかツイッターから来ていただけたのでしょうか。

回答は出来ると思うのですが、夜が明けてからにさせて下さい。

1つだけ。
相談者様の診断はうつ病なのですか? パニック障害なのですか? 両疾患の併発でしょうか? パニック発作を伴ううつ病なのでしょうか。抑うつを伴うパニック障害?

診断によって治療方針が変わってきますので、この点につき確認させていただけますと幸いです。
質問者: 返答済み 4 年 前.

発端はパニック発作からでした。パニック発作直後から鬱状態になり続いています。パニック障害と鬱病と診断されています。また、状態が悪いと希死念慮が強く自殺をしてしまったらという強い不安にかられるため強迫性障害もあると言われました。それと日中に強い眠気を催すため、睡眠外来で脳波を測定し検査をしたところナルコレプシー近縁の過眠症と診断され、ベタナミンを処方されましたが現在はベタナミンは服用していません。

 

本当に困り果ててネットで色々調べていくうちに猫山先生のブログに辿り着きました。

ツイッターも見させていただいてます。

 

宜しくお願いします。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.

おはようございます。

お待たせしました。

 

まずは拙ブログの記事からの引用です。

 

「最近寄せられるご質問やご相談に、『薬をやめたいのだがどうしたらよいか』という趣旨のものが目立つように感じられるからです。
これまで私が拙ブログでベンゾジアゼピン系薬物や抗うつ薬の副作用や離脱症状について言及してきたからなのかもしれませんが、では私が実臨床でこれらの薬物を使用しないのかと言えばそんなことはありません。

(中略)

拙ブログに寄せられたご質問に対する回答も、『薬をいかにやめるか』ではなく、『薬の使用をいかに最適化していくか』という視点でお示ししていくことになると思います(薬の最適使用の中に「薬の中止」という選択肢も含まれます)」

 

この私のスタンスについては改めてご理解下さい。

 

その前提で回答いたしますが、診断が「パニック障害と鬱病」であるにもかかわらず、相談者様はこれまで一度もパニック障害に対しても、うつ病に対しても、適切な治療を受けてこられていません。

 

抗うつ薬として用いられたと思しきお薬はドグマチール(スルピリド)で、用いられた用量は1日100~150mgです(現在はこれも服用していないのですよね?)。

 

スルピリドというお薬の用法・用量を以下に引用します。

=======================================
胃・十二指腸潰瘍:1日150mgを3回に分割経口服用する。
うつ病・うつ状態:1日150~300mgを分割経口服用する。1日600mgまで増量することができる。
統合失調症:1日300~600mgを分割経口服用する。1日1200mgまで増量することができる。
=======================================

スルピリドは中枢移行性が低い薬で、たくさん飲まないと脳まで届きません。
低い用量では首から下に効いて胃薬として、すこし用量を上げると抗うつ薬として、さらに上げると抗精神病薬として作用するといったユニークな薬です。

この守備範囲の広さのために、診断能力が低い精神科医にとっては「とりあえず処方する」薬としては重宝されています。精神科版「葛根湯医者」といったところでしょうか。

かなり古い薬なので、一定年齢以上の精神科医に好んで使われることが多い印象がありますが、治験がおおらかな方法で行われていた時代に承認されたお薬ですので、現在の水準で治験を行ったら承認は下りないだろうと私は思っています。

そもそも効果が低い薬を、ぎりぎりの低用量で用いられているわけですから、効果は期待できません。

 

つまり、相談者様のこれまでのうつ状態の改善はドグマチールの薬効ではなく自然経過によるものである可能性が高く、デパスはそれに絆創膏を張るような形で対症的に効いていて、これが減量されたり、離脱症状でストレスがかかるとうつ状態が頭をもたげてくるのかもしれません。

 

「うつは心の風邪」というキャッチフレーズで患者様に受診を促すような啓蒙活動がかつて行われましたが(そしてその一定の効用は私も認めています が)、うつ病に関しては慢性疾患であり、症状が寛解した後も維持療法、具体的には抗うつ薬の服用を継続すべし、というのが最近の治療論の主流になっています。

 

【うつ病の再燃と再発-予防法の実際-】
http://www.fuanclinic.com/byouki/a_21.htm

 

つまり、うつ病の診断を受けられているのであれば相談者様は適切な薬物療法を受ける必要がありますし、それを維持療法として継続されたほうが再発を防ぐことができる、ということになります。

 

回答が長くなりますので、ここまでを「うつ病編」として、一度区切りを入れることに致します。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.

次にパニック障害についてですが、これまた相談者様は標準的な治療を受けておられていません。

 

パニック障害の標準的治療は、まず薬物療法でパニック発作を抑制し、平素は発作が起きなくなったら次第に薬を減らしながら行動範囲を広げていき、最終的には薬を飲まずに元通りの生活が送れるようになることを目指します。

薬物療法はSSRIと呼ばれる抗うつ薬/抗不安薬と精神安定剤の併用で開始し、SSRIを増量しつつ、次第に安定剤を頓服薬にするなどして減らしていきます。
SSRI は服用を開始して十分量に増やしてから有効性が現れるまでに数週間かかります。ご存知かもしれませんが、今日飲んだら明日効くというタイプのお薬ではないのです。
一方で安定剤は、飲めばその時その時でパニック発作に効きます。一方で定時服用を数週間以上続けたら依存が生じます。
この2つのタイプの薬の特性をうまく利用し、SSRIが効くまでは安定剤で繋ぎ、SSRIが効いてきたら依存が生じる前に安定剤を減量していくわけです。

しかるに、相談者様はSSRIは使用されず、低用量とはいえ、5年間に渡ってデパスの服用だけでパニック発作を凌いでこられました(ちなみにデパスの抗不安効果に耐性は生じないといわれています。耐性が生じているとしたらもう生じているでしょう)。

年単位でベンゾジアゼピン(正確にはデパスはチエノジアゼピン系抗不安薬ですが)の服用を続けることは国際的には極めて異常なお薬の使い方です。

依存が生じている可能性は高いでしょう。

 

パニック障害はうつ病とは違って生涯に渡る維持療法が必要な疾患であるとは見做されていませんが、それでもSSRIのタイムリーな増量・減量・中止と、行動療法的アプローチが行われていなければ薬物療法の中止は困難である場合があります。

ベンゾジアゼピンで症状を抑え込むだけの治療を行われてきたのであれば、ベンゾジアゼピンの減量・中止によって、パニック障害の症状そのものが再発する可能性が高いでしょう。

 

ここまでを「パニック障害編」として一区切りします。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.

結論としては、相談者様は、デパスの減量・中止を考えられる段階にはないように思われます。

 

ベンゾジアゼピン依存に対処しながら断薬を行うという試みが必要となるのは、「病気は治っていて、もうお薬は必要がないはずなのだけれど、依存が生じてしまっているためにお薬が止められない」患者様です。

こういう患者様の場合は、本来の病気は治っているわけですから、依存に対する適切な対処を行えば、離脱症状を最小限に抑えて断薬を行うことができます。

 

しかるに、前述したように、相談者様は発症後5年間に渡って適切な治療を受けられておらず、デパスを減量・中止した際に、離脱症状だけではなく抑うつ症状の再燃もきたしておられます。

これは、相談者様のうつ病が寛解していないことを示唆しています。

 

酷な言い方になるかもしれませんが、相談者様は、これまでの5年間、ほぼ未治療であったと申し上げてもよく、現病(うつ病とパニック障害)は改善していない可能性が大です。

一方で、デパスによる対症療法を漫然と続けられた結果、依存は生じています。

 

相談者様が現状行われるべきことは、改めて、きちんとしたうつ病の治療を受けられることです(パニック障害と強迫性障害を合併されているのであればSSRIの良い適応でしょう)。

デパスの中止に取り組まれるべきタイミングは、うつ病を寛解させて病状が安定した後ということになるでしょう。

 

貴意に沿わない回答であったかもしれませんが、以上、ご参考になれば幸いです。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
やはりお気に召さない回答だったでしょうか。
しかしながら、不適切なタイミングでの断薬もまた大きな不利益を患者様にもたらすものであって、医療者としては、報酬目当てで相談者様に耳ざわりの良い回答をお示しすることはできませんでした。

ご理解をたまわれますと幸いです。
質問者: 返答済み 4 年 前.

早速のご回答ありがとうございました。先ほど仕事を終えて帰宅したため返信が遅くなり申し訳ありませんでした。

意にそぐわない回答だなんてもってのほかです。

私は自分の病状を理解し、適切な治療を受け、回復に向かうことが目的です。

これほど明確かつ具体的にご回答いただけたのは初めてです。依存の可能性が高いと言われたのも初めてです。

 

まず、スルピリドについてですが未だに断薬できていないのが現状です。少量だと脳血液関門で遮断されてしまうということは知っていました。また、服用していても特別に効果を感じることも なかったのですぐに辞められると思ってました。実はちょうど三週間程前にドグマチールを断薬しましたが、一週間後くらいからまた鬱状態が再燃したため再び服用を始めたところです。理論上、脳に届いていないのであれば断薬したという気持ち的な問題で悪化してしまったのかもしれません。しかし、明らかに普段とは違うはっきりとした鬱の症状ではありました。不思議なもんです。ドグマチールを辞めようと思ったのは遅発性ジスキネジアを恐れてです。ネットの情報で頭でっかちになってしまってるところもあるかもしれません。

初めて心療内科を受診した時の医師がドグマチールを処方したのは、私が食欲がまったくなくなって食事が取れないと言ったからかも知れません。しかし、SSRIの服用について相談したところ「SSRIは年単位の治療になるので辞めたほうがいい」と言われました。私も当時、薬についての知識はほとんどなくSSRI=強くて辞めるのが難しい薬といった間違った(?)知識しかな く、医師の診療方針に従うことにしました。結局、その後2年間鬱状態が大きく改善することはなく、その結果デパスに手を出し長期連用になってしまいました。転院先の病院でパニック発作よりも今は鬱状態がひどいと話すとジェイゾロフトを処方されました。しかし、医師から薬についての説明はなく、家で調べてそれがSSRIだと知りました。医師への不信感と、SSRIを服用しても治らなかったらどうしようという不安、どうしようもなくなった時の最終的な手段としてSSRIはとっておきたいという思いから結局服用はしませんでした。今、思えばよくあの精神状態で2年間もドグマチールとマイスリーだけで過ごしたなと思います。そんな経緯で、猫山先生が言う5年間の未治療になったわけです。

パニック発作については呼吸法でなんとかコントロールしようと頑張ってきました。呼吸法についてはある程度の効果を実感しています。今はほとんどパニック発作はでませんが、体調が悪いとどうしても抑えられないこともあります。

 

デパスについては耐性はないとの事で少し安心しました。

しかし、このまま飲み続けたいとは思っていません。

 

さて、ここからがある意味もっとも話したいところなんですが、

私が今行うべきことはきちんとしたうつ病の治療を受けることなんですよね?

では、いったいどこの病院に行けば私は適切な治療を受けることができるのでしょうか?

猫山先生は以前、他の質問者への回答で「日本の精神科医の7~8割は藪だ」と書かれているのを拝見しました。私も、正直同じ感想でいます。今まで診察してもらった医師の中には薬の半減期もろくに理解していない医師もいました。とは言え、私がいくら調べようとも所詮医学も薬学も勉強したことのない素人です。医師の指導のもと適切な診療を受けたいと切に思っています。

適切な診療を受けることができるなら、多少遠くても通院する覚悟はできています。

私自身も真剣ですし、私の家族も治療について真剣に考えてくれています。

 

この場でこういう質問は適切ではないのかもしれませんが、猫山先生に直接診察していただくことは可能なのでしょうか?ぜひ診察していただけるなら見ていただきたいです。というのも、冒頭で述べたとおり、これ程具体的に答えてくれる医師はいままで出会いませんでした。

ご迷惑な事を言ってるのは百も承知ですが今の率直な私の思いです。

宜しくお願いいたします。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご返信ありがとうございます。

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猫山司, メディカルアドバイザー
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猫山司をはじめその他名の精神科カテゴリの専門家が質問受付中
質問者: 返答済み 4 年 前.

承知しました。

ご迷惑をお掛けするよなこと言ってしまって申し訳ありませんでした。

 

回答ありがとうございました。

JustAnswer メディア掲載:

 
 
 
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    平成16年 滋賀医科大学医学部医学科卒業 千鳥橋病院初期研修医平成18年 滋賀医科大学精神科後期研修医平成20年 滋賀医科大学精神科助教平成22年 滋賀医科大学地域精神医療学講座特任助教平成23年 滋賀医科大学精神科外来医長(兼任)
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