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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 精神科
満足したユーザー: 14261
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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猫山司さんへ

解決済みの質問:

猫山司さんへ 
初めまして、ミヤシタと申します。

メンタルクリニック.net を拝見させていただきました。 素人にもわかりやすく、且つ正しいと思われる情報を、書かれており大変勉強になりました。

現在、私の恋人が「解離性障害+統合失調症+うつ病」で精神科にかかっております。 何らかの形でサポートをしたいと考え、以前に診察について行き、医師から話しを聞きました。

その時は、私が病気や薬に対する知識がなかったこともあり、医師の説明に対して納得する事ができました。その後、自分なりに病気や薬について調べたのですが、どうも医師の説明では納得がいかないことがいくつか出てきてしまいました。次回診察時に再度確認したいと思っていますが、その前に第三者の公平な視点での意見が欲しいと思い、今回質問させていただこうと思いました。 現時点の私は、医師に対する不信感が募ってしまって、公平な判断ができない状態だと思われるためです。

質問させていただきたい事は下記の 4 点です。

1. 解離性障害と統合失調症は同時に発症することはありえるのでしょうか?

2. リボトリールはベンゾジアゼピン系の薬の中では依存が起こりにくいものなのでしょうか?

3. リボトリールの減薬について相談したところ 3mg -> 2mg -> 1mg を二週間間隔で行うよう、医師から指示されたようだがこれは妥当な減薬速度なのでしょうか?これが原因かどうかは全くわかりませんが、少なくともリボを減らしたころから不眠や不安感が強くなったそうです。

4. 3. の減薬中に頓服としてソラナックスが処方され、睡眠薬がマイスリーからハルシオンに切り替わりました。ベンゾジアゼピンを減らそうとしているのに、このような処方は妥当なのでしょうか?

少し補足いたします。

1. 解離性障害と統合失調症は診断の区別が難しい、ということは色々なところに書いてあるのですが、同時に発症する事はありえるのでしょうか。 

2. 以前に、医師に確認したところ「たいした量を服用していないし強くないし大丈夫」との(正確な文言は失念しましたが、意味的にはそのような)回答をいただきました。

3. 患者は、リボトリール 3mg/day を約 1 年間服用しておりました。 メンタルクリニック.net を参考にさせていただいて、リボをジアゼパム換算しますと、60mg/day = 1800mg/month となり、3ヶ月で2700mg という Busto の定義を簡単に超えてしまっています。 つまりすでに依存が生じていると推測されます。 依存が生じているにしては、早い速度の減薬に見えて心配です。

4. マイスリーからハルシオンに切り替わった理由は、患者が「マイスリーはあまり効かない」と訴えたからです。

以上です。大変な長文となってしまい申し訳ございません。

もし、お時間がございましたら、ご回答いただけると大変たすかります。

よろしくお願いいたします。
投稿: 5 年 前.
カテゴリ: 精神科
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
ミヤシタ様:

拙ブログ「メンタルクリニック.net」経由でのご相談、ありがとうございます。
ご信頼に応えられるよう、出来るだけ平易かつ正確、詳細な回答を心がけたく存じます。
回答は以下の通りです(「現時点での処方を記しておきます。」以降が切れてしまっていますので、回答は個々のご質問に特化したものになります。ご了承ください)。

> 1. 解離性障害と統合失調症は同時に発症することはありえるのでしょうか?
診断を見て、おや、と私も思いました。
まず、Yes/Noで答えるならYesです。精神病理学的には両疾患の併発はありえますし、現在最も広く用いられている精神疾患の操作的診断基準であるDSM-IV-TRでもこの両疾患の重複診断は不可とはされていません。
しかし既にお調べになっているように、統合失調症と解離性障害の鑑別はしばしば非常に困難です。統合失調症にしても色々なタイプがありますし、解離性障害に至っては下位分類として解離性健忘や解離性同一性障害といった病名が存在し、それぞれで現れてくる症状が違います。
ミヤシタ様の彼女様に関して統合失調症と解離性障害の重複診断が適切なものであるかどうかは、主治医がAという症状は統合失調症によるもので、Bという症状は解離性障害によるものであって、Aは解離性障害によっては説明できず、Bは統合失調症では説明がつかない、というったクリアな説明が可能かどうかによってその信頼性が判断されるでしょう。

蛇足ですが、DSM-IV-TRでは統合失調症とうつ病の重複診断は許されていません。
臨床的には統合失調症の患者様が抑うつ症状を呈することはあり、うつ病と同じ治療が行われるので(DSM-IV-TRがバイブルとか法律とかいうわけではありません)、臨床診断として重複診断は可でしょうが、これまた、主治医がどの症状が統合失調症で、どの症状がうつ病によるものと把握しているのかは確認すべきでしょう。

> 2. リボトリールはベンゾジアゼピン系の薬の中では依存が起こりにくいものなのでしょうか?
わたしはもっとも依存が生じやすいベンゾジアゼピン系薬物のひとつだと思っています。ミヤシタ様が既に調べられているように、非常に力価が高いベンゾジアゼピンですから、当然、長期投与によって脳に生じる変化は大きくなるからです、

> 3. リボトリールの減薬について相談したところ 3mg -> 2mg -> 1mg を二週間間隔で行うよう、医師から指示されたようだがこれは妥当な減薬速度なのでしょうか?
早すぎると思います。
本来は半減期が長い(=体に留まる時間が長い)薬物ほど止めやすいのですが、リボトリールは半減期が長いにも関わらず病みにくいお薬であるにも関わらず止めにくいお薬であるという印象を私個人としては持っています。これは根拠となる資料をみつけられなかったので参考意見として受け取っておいてください。
それを脇に置いておいても、早すぎる減量速度です。力価が高いということは、3mgと2mgの間の段差が大きいことを意味します。依存が生じている薬物を、可能なかぎり離脱症状を抑えつつ減量しようと思うのであれば、この段差をできるだけ小さくし、それぞれの用量で一定期間離脱症状が起こらないことを確認したうえで次のステップに進む必要があります。
一般的に考えて、1年間、1日3mgも服用していたリボトリールを、1mg/2週間、つまり計6週間で止めてしまおうというのはいかにも拙速です。
粉薬もありますし、0.5mg錠もある薬ですから、もっと小刻みに減量しながら、2週間とは決めずに、離脱症状が出ないことを確認してからまた減らす方が無難でしょう。もちろん、行きつ戻りつがあっても良いと思います。

ただ、大前提として考えておかなければならないことですが、ミヤシタ様の彼女様は、「リボトリールを止めてよい」病状なのでしょうか? リボトリールによって抑えられている症状があり、それが鎮静化していないなら、リボトリールは止めるべきではないかもしれませんし、リボトリール減量によって起こった不調が、離脱症状なのか症状の再発なのかがわかりません。これについても主治医に確認すべき事項でしょう。

> 4. 3. の減薬中に頓服としてソラナックスが処方され、睡眠薬がマイスリーからハルシオンに切り替わりました。ベンゾジアゼピンを減らそうとしているのに、このような処方は妥当なのでしょうか?
まずソラナックスですが、これは上述の減量ペースを横に置いて考えると、悪くはない使い方だと思います。ベンゾジアゼピンの離脱症状が起こった場合、程度が軽ければ我慢するのが一番ですが、激しい不安や不快感が起きた場合は、一時的にベンゾジアゼピンを服用する必要があります。リボトリールは長時間作用型のベンゾジアゼピンで、服用してから効くまでに時間がかかりますから、あまりこの用途には適しません。即効性のベンゾジアゼピンであるソラナックスは、離脱症状を速やかに改善するという意味で有用でしょう。
しかし、ソラナックスを使う頻度があまりに多いということになれば、それはリボトリールの減量速度が速すぎるので、ひとつ前の段階に戻る、という判断がなされるべきです。
逆に1週間くらいソラナックスを一度も使わずに済んだら次の段階へ進むというあたりが、減量の目安、ペースになるのではないかと考えます。

マイスリーよりもハルシオンの方が力価が高いので、マイスリーが効かなければハルシオンに変更というのは、それ自体はありうる薬物選択だと思います。
ただ、ハルシオンが依存性の高いベンゾジアゼピンであるのは間違いありません。
現在、「ベンゾジアゼピンを減らす」という方針で薬物調整を行っているのであれば、あまりクレバーな方法とは言えません。
本当にハルシオンが必要ならそれはそれで仕方がないのですが、リボトリール減量開始以降に不眠が強くなってハルシオンが必要になったのであれば、やはり根本のリボトリールの減量方法が再考されるべきでしょう。

以上、ご参考になれば幸いです。
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 精神科
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経験: 医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
拙回答をご閲覧いただきありがとうございました。
もし、回答の内容に不足な点がございましたら、可能な範囲で対応いたしますのでご質問をご追加いただけますと幸いです。
質問者: 返答済み 5 年 前.
猫山司さん

迅速且つ、丁寧・明瞭なご回答、ありがとうございました。
大変参考になりました。
抱えていた疑問は解消されましたし、次回の診察の際に、医師に質問する要点も見えてきました。
いただいた回答を参考にさせていただいて、主治医に再度相談してみようと思います。


現処方について、記述したつもりが記述できておりませんでしたので、記述しておきます。
ソラナックスとハルシオンはここ一月ぐらいで追加されました。
リボトリールは一月前は 3mg でした。

処方は、患者によって異なると思いますし、実際に診察していただいているわけでもありませんので、妥当かどうかの判断は一概にはできないと思われます。
何か明らかな違和感などございましたら、ご指摘いただけると助かります。

毎日飲むもの:
・エビリファイ 9mg (主剤とのこと)
・アキネトン 3mg (エビリファイの副作用止めとのこと)
・リボトリール1mg - 2mg (補強とのこと)
・デパケン 600mg (補強とのこと)

頓服:
・コントミン 12.5mg
・ソラナックス 0.4mg
・ハルシオン 0.25mg (ほぼ毎夜飲んでいるとのこと)

処方に対してのご回答の有無にかかわらず、24時間後には回答を承諾させていただくつもりです。

今後、何か疑問など発生しましたら、また相談させていただきたいと思います。
どうもありがとうございました。
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
ご返信ありがとうございます。

ご記載頂いた処方は、想像していたよりもずっとまともです(というと傲慢に響くでしょうか)。
「解離性障害+統合失調症+うつ病」という重複診断をしているので、解離性障害に対して安定剤、統合失調症に対して抗精神病薬、うつ病に対して抗うつ薬、それぞれの副作用止めに……という風に、もっと多剤併用になっているのではないかと考えていました。
ご記載の処方は統合失調症の処方ですね。

ただ、違和感を感じる場所はいくつかございます。
彼女様の病状次第なのですが、主剤であるエビリファイの用量が少なすぎるように思われます。リボトリールとデパケンは「補強」とのことですが、補強療法(普通は増強療法と呼びます)とは、主剤を限界まで(最大承認用量か最大耐用量)まで用いて、それでもまだ効果が不十分な場合に行うものです。
主剤が30mgまで使えるお薬なのに9mgまでしか使わずに補強するというのは、何とも釈然としません。

その補強で用いているというデパケンの血中濃度はどれくらいなのでしょうか? 有効血中濃度に達しているでしょうか?

エビリファイの効果がデパケンやリボトリールによって「補強」されるというお話は寡聞にして存じませんが、エビリファイのどの作用がどのように補強されるのでしょう?

アキネトンは抗精神病薬の副作用として生じるパーキンソン症状を抑止する薬として長らく精神科領域で用いられてきました。しかし、 近年開発された、エビリファイを含む非定型抗精神病薬は、このパーキンソン症状を起こさない薬たることを目標のひとつとして開発されてきました。1日9mgのエビリファイでパーキンソン症状が起こるとは思えませんが、彼女様の場合は起きたのでしょうか? 体質的にパーキンソン症状を起こしやすい患者様もいますから、それでアキネトンが入っているのであれば問題はありませんが、予防的に処方されているのであればあまり感心しません(口渇、便秘といった末梢性の副作用の他に、認知機能障害を起こすからです。試に1錠飲まれてみることをお勧めします。私も試してみたことがありますが、ぼーっとして何も考えられなくなりますよ)。

そして、頓服ですか……。

エビリファイを24~30mgくらい使えば、他の薬はすべて不要になるような気がしますが……
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 精神科
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質問者: 返答済み 5 年 前.
迅速なご回答ありがとうございます。

エビリファイの量や、補強目的の薬の目的など、医師に確認すべき点が明確になりました。
彼女は手の震えを訴えているので、パーキンソン症状が出ているのかなぁと想像しております。
デパケンの血中濃度については今すぐにはわからないので、確認しておこうと思います。

次回診察の際に、確認をして疑問が解消されない場合に、また相談させていただこうと思います。

丁寧でわかりやすいご回答、ありがとうございました。
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
少しでもお役に立てたのであれば幸いです。

またお気軽にご相談ください。
私ごときへの相談が必要ないくらい、主治医から納得ができる説明があることを祈ってはおりますが。

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