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dr-yyamamoto
dr-yyamamoto, 医師
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 148
経験:  国立大学病院や総合病院の勤務経験あり
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糖尿病を悪化させ、シャントによる血液透析歴1年半の86才父です。

解決済みの質問:

糖尿病を悪化させ、シャントによる血液透析歴1年半の86才父です。
心臓が弱り心臓弁膜症になりましたが、弁置換手術には耐えられないという理由で手術を断られました。3ヶ月前のことです。EF値17%の低心機能状態です。
そして先月、シャントによる透析が心臓に負担がかかるようになってきたため、上腕動脈表在化の手術をどうするか決めるように言われました。
ただ、医者からは本人は認知症の疑いが濃厚であり、上腕動脈表在化手術後の安静が保てないと見込まれるから、と手術を断念するように言われました。
一度、半年前のカテーテル検査の翌日、まだベッドで安静にしていなければならないところを、抜け出してトイレに行ったそうなのですが、それが認知症の行動であると判断されたようです。
さらに、心肺蘇生非実施の書類にサインをするように言われました。
私も意識を失ってまでの蘇生実施は意味がないと思いサインをしましたが。
その段階で、一度大病院からはお払い箱となり、担当医が透析クリニックに変更となりました。
そして本日、透析クリニックからシャントの音が小さくなっていると、連絡がありました。
来週の循環エコー検査の結果次第では、再度大病院での受診を勧められています。
大病院からは、先月の段階で、入院させ、もうシャントを閉じて透析を中止し、そのまま穏やかに最期を迎える(死を待つ)ことを勧められていました。今回も同じように勧められると思います。
しかし、本人が苦痛や不満感、嫌悪感、疲弊感から透析中止を希望している、というわけではないので、透析を中止する必要はないですよね?
透析を中止させる権限は医者にはないですよね?自死に向かうことを勧められても家族は承諾できるわけはないです。ましてや本人を説得するなど出来るわけもありません。
認知症が進み本人の意思確認が出来ない状態であれば、これ以上生きていても、と家族も透析中止を考えるかもしれませんが、本人はまだ頭はしっかりしています。マダラボケで全く話が理解出来ていないことも多いですが、しっかりしている時は普通に生活できています。
このような状態の場合、医者から透析中止を勧められた場合、どうすればよいのでしょうか?
私ももっとポックリいくものだと思っていたのですが、なかなか元気です。
もう苦しいからと入浴時にバスタブに浸かることも出来なくなっていますが、それでも日常生活は老夫婦2人で送っています。
どうすれば良いか、本人にどう声掛けをしたら良いか悩んでいます。宜しくお願いします。
投稿: 1 月 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  dr-yyamamoto 返答済み 1 月 前.

質問ありがとうございます。

お悩みの事と思います。

>しかし、本人が苦痛や不満感、嫌悪感、疲弊感から透析中止を希望している、というわけではないので、透析を中止する必要はないですよね?
透析を中止させる権限は医者にはないですよね?

→おっしゃるとおり、医師には患者様が望んでいるのに透析を中止する権限はありません。

しかし、シャントが閉塞してしまうなどで物理的に透析ができなくなってしまうと、誰にもどうしようもなく透析が継続できなくなってしまいます。

以前、上腕動脈表在化の後の安静が保てないということで手術を断念するように言われたのであれば、家族が責任を持って安静にさせるという誓約をしたうえで、手術をお願いするというのはいかがでしょうか。(もちろん、それが大変であることは重々理解しています。)

もしくは、身体拘束具を使ってでも身体を拘束しても構わないので、手術をしてほしい、とお話してみてはいかがでしょうか。

質問者: 返答済み 1 月 前.
12362;返事ありがとうございます。そうですね、確かに手術自体はリスクのあるものではないと担当医も話していましたので、手術を受ける方向に話を持っていってみます。まずは兄弟と話しをし(兄弟はもう手術はいいよ、と話をしていたので)、その上で本人とも話をしてみます。ただ、父の兄の息子(私達の従兄)が若くして大腸がんで亡くなった際に、最期に身体拘束をされて気管チューブや点滴やらを受けていたのを見てきたので、本人は延命措置自体は望まない、と言っております。
(なので心肺蘇生非実施の同意書にもサインが出来ました)今回は延命措置ではありませんが、同じように身体拘束をされることに本人がどう納得するかが問題のような気もします。
全くボケているのであれば、拘束してしまってもあまりこちらも心は痛まないのでしょうが(わかりませんが)、本当に意識がしっかりして明晰な部分とまったくボケている時の差が激しいので、意識がはっきりしている時に自分が拘束されていることに気がついた時に、本人のショックを思うと気の毒だなと思ってしまうのです。とりあえずは、火曜日の循環エコー結果と透析クリニックの院長からの見解を待ちたいと思います。
そして兄弟と話をして、本人と話をした後に、またご連絡させていただきたいと思います。宜しくお願いします。
専門家:  dr-yyamamoto 返答済み 1 月 前.

ご本人は、ご自分が認知症であることは自覚はされていないのでしょうか?

自覚をされていらっしゃれば、認知症の部分が出た時に安静が保てないと困るので、ということで説明は可能かと思いますが、ご自身が認知症であることを自覚されていないのであれば、術後せん妄といって、麻酔や手術の影響で無意識に暴れてしまうことがあるので、という説明をされてもよいかもしれません。

実際に、高齢の方で認知症のない方でも、手術をしなくても入院して普段と環境が変わるだけでも、夜にせん妄という我を忘れた状態になって、暴れてしまい身体拘束を余儀なくされる方は多くいらっしゃいます。

なにはともあれ、おっしゃる通り、エコーと院長の見解を待つしかない状況かと思いますので、その結果によって、再度必要であればご相談ください。

質問者: 返答済み 1 月 前.
29238;は自身の認知症について、うっすら分かっているものの、認めたくない、という状況です。先日もコンビニに車で買い物に行った際、駐車場の縁石に乗り上げ立ち往生し、警察とレッカーを呼ぶ事態を起こしました。半年前から家族は車を辞めるように話をしていたのですが一向に聞かずにいたものです。しかしこの一件でもう取り上げよう!と父を説得する材料として、「警察から認知症の検査を受けるように言われた」という話し方を兄がしたのですが、一言「嫌だ」。
まるで子供のように拒絶されました。そこら辺はプライドがあるのでしょうか。
でも結局、その場で、既に父が車を手放す手配をしていたことが発覚しました。そのようなところを見ると、まだしっかりしている部分があると思えるのです。「術後せん妄」!良いですね。それで話をしてみます。
本当にありがとうございます!
専門家:  dr-yyamamoto 返答済み 30 日 前.

車は手放されたということで良かったです。

高齢の男性はプライドが高いものです。頭ごなしに言われると、ますますへそを曲げてしまうことも多いので、相手を立ててあげる姿勢も必要かもしれませんね。質問者様だけでなく、ご高齢の男性患者さんの家族で、説得の理由は様々ですが、患者様の説得に同様に困っておられる方は多くおられます。

また、ものとられ妄想、というものがあり、自分がどこに置いたか分からなくなった場合、誰かに取られたからだ、と自分の記憶にない部分を作話してしまうことが認知症の場合よくあります。そのように、認知症という病気のために自分の記憶のない期間を都合よく作ってしまい本当に病識がない部分もあるかもしれませんし、認めたくない部分もあり両方なのかもしれませんね。

エコーの結果が思ったより悪くなかった、という結果になれば一番良いのですが、また週明けのエコー結果を待ちましょう。

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質問者: 返答済み 29 日 前.
26412;日透析クリニックの院長と話をしました。
エコーの結果、シャントはかなり弱々しいものの、なんとか潰れず通っている状態だそうです。
これを風船で膨らますことを行った場合、心臓に負担がかかることになるので、このまま適当な状態を見計らって透析を進めていくのが良いとのことでした。「大病院から以前、上腕動脈表在化は手術自体はリスクはないが、認知症もあって術後の安定が保てないから不可能だと言われた」と話すと、「いや、心機能がかなり崖っぷちなので、メスを入れるというストレスだけで心不全になる危険性が高い」と言われました。今後の見通しとしては、もしシャントが潰れてしまうと、次の段階として、病院に入院して足や首にカテーテルを入れて透析を行うことになる。ただ、それもわずかながらでもメスを入れるので、どうだろうなあ、ということでした。とりあえずは今日も元気だったし、このまま様子を見ましょう、とのことでした。
透析クリニックだと認知症の気配は見られないようです。院長にも「車をやっと買ってくれる人が見つかった」と嬉しそうに話をしていたそうです。一応、一安心、というかなんと言うか・・・です。
先生のアドバイスで気持ちが落ち着きました。
このままの調子で少しでも長く生きてくれれば良いなと思います。
本当にありがとうございました。

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