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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 14198
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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ラミクタールはラピッドサイクラーには効果がないというのは本当ですか?300mgを一年以上服薬しましたが効果が実感できず、薬価が高いのでやめてしまいました。400まで増やせば効く、と

解決済みの質問:

ラミクタールはラピッドサイクラーには効果がないというのは本当ですか?300mgを一年以上服薬しましたが効果が実感できず、薬価が高いのでやめてしまいました。400まで増やせば効く、という情報も目にしました。鬱期がどんどん長くなっているので再挑戦した方がいいのかな、と。
主治医はあまり積極的ではない感じです。3年半前に鬱症状で受診、アナフラニール点滴、その後躁転し双極性といわれました。それから2年は鬱期が1週間〜1ヶ月、軽躁〜普通状態が最長2ヶ月という結構なラピッドでしたが、去年から鬱期が数ヶ月続くようになり軽躁〜普通は1年のうち4ヶ月だけでした。それでもまだ躁鬱病相5回なので、まだラピッドですが。
現在は鬱期が3ヶ月を超えました。
去年から気分安定薬は服用せず、サインバルタとジプレキサだけです。ジプレキサは太るので、こっそりさぼったりします。リーマスは手の震えが酷くて使えませんでした。デパケンは使ったことないです。
軽躁は軽くて1週間ほど睡眠が極端に短くなるのと、行動的になる程度です。当初は買い物しまくったこともありましたが、最近は自制できてます。
とにかく鬱が辛いのでなんとかしたいです。
投稿: 2 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
こんにちは。猫山と申します。精神科医です。
まず、私が知る限りにおいて、ラピッドサイクリングに効果がある気分安定薬はありません。
①ラミクタールがラピッドサイクリングに効くという情報はどこから得たものですか?
②サインバルタを用いている限りはラピッドサイクリングは悪化の一途を辿ると思います。主治医は、双極性障害の薬物療法に対してどのような方針を示されているでしょう。
以上、確認させていただけますと幸いです。
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質問者: 返答済み 2 年 前.
文章がわかりにくかったかもしれませんが、私が伺いたかったのは「急速交代時ラピッドサイクリング にはラミクタールの効果が出ない」という記述をネットで見たので、それが本当か知りたかったのです。本当だとするとラピッドサイクルのときに服用していたのは全く無駄だったのですよね?
さらに最近、精神科医でご自身も双極性Ⅱ型の方の書き込みで、ラミクタールは400mgまで増量して初めて効果が出る、とありました。
だとすると300でやめてしまったというのも無駄だったということになりますよね。ただ、やはりラミクタールが効いたという方が多いのと、副作用がなかったので、現在ちょっと未練があって再開を主治医と相談しようかと思っているところです。ラミクタールを服用していたときは複数の抗うつ剤とソラナックス、眠剤にはレンドルミンなどが同時に処方されていました。リーマスは手の震えが酷くて使えませんでした。
主治医には8年前からお世話になっていて、話を丁寧にきいてくださるので、ずっと信頼してきました。でも双極性になってからの方針は何か質問しても、するたびに答えがかわったり、抗鬱剤の処方については、三環系などの古いタイプでなければ双極性の鬱の改善に役立つ、鬱で苦しいのであればある程度の使用は仕方が無い、というお考えです。サインバルタを処方されている双極性の患者さんは他にも見受けられるので、そんなものなのかと思っていました。でも鬱に効いている実感はありません。
そもそもラミクタールにしてもリーマス、デパケンも他の疾患のための薬が双極性にも効くらしい、と転用されたもので、双極性の特効薬はない、ともおっしゃっていました。前回の軽躁〜普通のときには私がジプレキサは太るからいやです、と訴えたら、ではなくして様子をみましょう、となんと処方がゼロになりました。今から考えるとありえないのですが、患者としてはなるべく薬は飲みたくないし、 そこまで回復したのかと嬉しくなって婦人科でもらうルナベル錠(更年期の影響で鬱が悪化したのかもしれない、と2年前から服用)だけで過ごしたのですが、3ヶ月で鬱に戻ってしまいました。
そういう状態なので、最近双極性障害の患者のコミュニティサイトに参加したり、ネットでお薬の情報を調べたり、自分なりに知識を増やそうとしています。そして次の受診で質問をぶつけてみて、納得がいかなければ転院を考えた方がいいのかな、と思っています。
私の情報源はほぼネットなので、いろいろ検索しては迷ってばかりでした。こうして専門の先生に個別に答えていただけるのはありがたいです。
よろしくお願いします。
専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
お待たせしました。

まず、「ラピッドサイクラー」「ラピッドサイクリング」という独立した疾患が存在する訳では無いことをご理解下さい。
「ラピッドサイクラー」は、通常は医原的に(≒不適切な治療のために)「急速交代化」してしまった双極性障害(躁うつ病)のことで、それに特異的な治療方法があるわけではありません。
双極性障害に有効な治療はラピッドサイクラーにも有効ですし、双極性障害に有害な治療はラピッドサイクラーにも有害です。

一般的な双極性障害と、急速交代化してしまった双極性障害との間に治療論としての差異があるわけではないのです。
ただ、後者は治りにくいという「だけ」です。時間をかけて、正しい治療を行い、不適切な治療は遠ざける必要があるのです。
結局のところは、双極性障害の治療を愚直に行うことが、ラピッドサイクラーの治療ということになります。

従いまして、「急速交代時ラピッドサイクリング にはラミクタールの効果が出ない」というわけではありません。正しくは「効果が出にくい」ということです。

ラミクタール(成分名:ラモトリギン)の双極性障害に対する用法・用量は「通常、成人はラモトリギンとして最初の2週間は1日25mgを1日1回経口服用、次の2週間は1日50mgを1日1回又は2回に分割して経口服用し、5週目は1日100mgを1日1回又は2回に分割して経口服用する。6週目以降は維持用量として1日200mgを1日1回又は2回に分割して経口服用する。症状に応じて適宜増減するが、増量は1週間以上の間隔をあけて1日量として最大100mgずつ、1日用量は最大400mgまでとし、いずれも1日1回又は2回に分割して経口服用する」です。

一般的な治療量が200mg/日で、最大で400mgまで使用できるということですから、「300でやめてしまったというのも無駄」ということもありません(相談者様は「全か無か」で物事を論じられる傾向がおありのようにお見受けします)。
300mgで全く効果が見られなかった症例が、400mgに増量したら急に著効するということは通常はありませんから、主治医はラミクタールの「手応え」が無いと感じられて増量しなかったのかもしれません。
しかしながら前述の通りラピッドサイクラーは難治ですので、最高用量である400mgまで増量して根気よく経過を見る、という治療はありえたかもしれません。

相談者様がそうであったように、双極性障害の患者様の7割がうつ状態で発症し、それは普通のうつ病と臨床上区別がつかないため大多数の患者様は当初はうつ病と診断されます。
しかし経過中に躁状態が現れると躁うつ病に診断が切り替わり、治療方針も変わります。

躁うつ病とうつ病は全く異なる病気であることが分かっており、病像が似ていても、躁うつ病の患者様のうつ状態に抗うつ薬を投与しても効果がありませんし、むしろ躁転や急速交代化、難治化といった、病状の複雑化を招きます。
従って、相談者様は現在サインバルタを服用されるべきではありません。
気分安定薬が、最大用量、もしくは血中濃度が測れるお薬に関しては、有効血中濃度の、やや高めの値を目指して増量されなければなりません。

躁うつ病と言っても、躁状態をうつ状態を交互に繰り返す病気ではありません。ほとんどがうつ状態で、ごくまれに躁状態が出現することがある、というのはむしろ典型的な病状推移です。日本うつ病学会が患者さん向けにガイドブックを作成し、Webで公開しています。
以下の章の5ページをご覧ください。

【2.双極性障害の症状を知ろう】
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/pdf/bd_kaisetsu_chapter2.pdf

相談者様のうつ病相が良くならないのは、第一にうつ病としての治療開始から双極性障害としての治療に変更されるまでに時間を要しており、この間のうつ病 としての治療によって双極性障害が難治化してしまったこと、双極性障害の治療としても気分安定薬が用いられていないために気分の波の底支えができていないこ と、が挙げられるでしょう。
前者は病気の性質からしてどうしようもありませんから、せめて現在の治療を最適化されることが重要です。
その点、主治医とよく相談されるか、転院も視野に入れられるべきでしょう(JustAnswerでは特定の医療機関の推薦・紹介を行っていません。ご了承ください)。

医師の技量を評価するに当たって、人柄は補助的な項目であると考えられるべきではないかと思います。
「話を丁寧にきいてくださる」のはよいのですが、処方内容を拝見するに、相談者様の主治医に、双極性障害を治療するに十分な知識や技術があるようには思われません。

双極性障害の適切な治療法や、専門医の探し方については、双極性障害治療の現状を憂慮して日本うつ病学会が作成した以下のマニュアルをご覧になってみて下さい (第8章「双極性障害の診断・治療に専門的に取り組んでいる医師の見つけ方」参照)。

【日本うつ病学会:双極性障害(躁うつ病)とつきあうために】
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/

以上、ご参考になれば幸いです。
質問者: 返答済み 2 年 前.
丁寧なご回答ありがとうございます。
猫山先生は双極性への抗うつ剤使用は100%NGとのお考えのようですが、
実際には抗うつ剤を用いないで鬱状態を改善するのは難しくてどうしても使わざるを得ない、という精神科医のブログを読んだことがあります。
主治医にも質問をしたことがあるのですが、難治化するという研究結果が多いのは確かだが、すべてがそうなるという結果があるわけでもない、鬱に苦しんでいるのならとりあえず抗うつ剤を使って症状を柔げる選択肢もある、とのお考えです。素人としてはなんともわからないのですが、本当に抗うつ剤の使用を一切避けるべきなのであれば、なぜ厚生省だかどこかの権威がそういう通達を出さないのですか?
猫山先生は双極性の患者さんが重い鬱から抜け出せないときはどういう処方をされるのですか?双極性の治療は病相によって調整するのが一般的だと聞きますが、とりあえず辛い鬱から解放されるためにはどうなさいますか?セロクエル、ジプレキサ、エビリファイなどいろいろあるようですが、それらも奏功しない場合はやはり時間薬というか、辛抱してあがるのを待つだけなんですか?やはり「双極性障害に確立された治療法はない」のですか?
それと全か無かで物事を論じる傾向がある、と文章だけで見抜かれてしまい、苦笑いしました。それこそが私の鬱気質のひとつだと自覚しています。ご指摘ありがとうございます。
専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
ご返信ありがとうございます。

私は「双極性への抗うつ剤使用は100%NG」とは考えてはおりません。

私が推奨した「日本うつ病学会:双極性障害(躁うつ病)とつきあうために」の中でも、双極性障害のうつ状態に対する抗うつ薬の使用が、消極的に推奨されています。
ただ、その大前提として、気分安定薬が適切に使用されている必要がございます。
その限りにおいては、「実際には抗うつ剤を用いないで鬱状態を改善するのは難しくてどうしても使わざるを得ない」場合がある、というというのが私のスタンスです。

私が相談者様を診療するとすれば、従いまして、まずは十分量≒最大用量の気分安定薬を十分期間(数週間)用いるでしょう。
その上で、抗うつ薬の(SSRIもしくはサインバルタを含めたSNRI)の使用を検討するでしょう。

非定型抗精神病薬(セロクエル、ジプレキサ、エビリファイ)につきましては、治験のデータを見る限り、また、臨床経験上も、著効するわけではないと考えています。
抗うつ薬を2~3種類用いた上で、改善が得られなければ試みる、という位置づけだと思います。

ラピッドサイクラーの患者様であれば、「時間薬というか、辛抱してあがるのを待つ」ことになってしまうことが少なくありません。

一般的な双極性障害については「確立された治療法はない」わけではありませんが(実際、お示ししたようなガイドラインはあるわけです)、治療選択肢が少ないことは確かだと思います。その少ない治療選択肢によって効果が得られなかった患者様の治療は、どうしても試行錯誤になる傾向があります。しかし、「やってはいけないこと」は厳然としてございます。
また、「確立された治療法」を知っていて、実行に移せる精神科医は、恐らく全体の1~2割くらいではないかと思います(私的概算ですが)。
それもまた、双極性障害の治療における大きな問題でしょう。
猫山司, メディカルアドバイザー
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