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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
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経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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母は認知症もそれなりに進んでいますが、日常会話もできますし、親族も認識できます。 過去に誤嚥性肺炎を何回か起こした

解決済みの質問:

母は認知症もそれなりに進んでいますが、日常会話もできますし、親族も認識できます。
過去に誤嚥性肺炎を何回か起こしたことがありましたが、最近ではありませんでした。
施設に入所していたところ、7月初めに脳出血で倒れ、嘔吐物を誤嚥し肺炎になりました。一時「数日中に死亡」と宣告されましたが、脳内の腫れを軽減する薬の効果もあり、奇跡的に命を取り留めました。
その後誤嚥のリスクを避けるための栄養補給として、一度中心静脈を行いましたが感染のため中止、その後経鼻腸管栄養を行いました。数週間過ごしたところで医師から
「分泌物などによる誤嚥性肺炎を起こしており、これ以上経鼻腸管栄養を続けられない、通常点滴に移行する。」との連絡がありました。
現在適当な血管も使い切り、皮下輸液に移行し死を待つ状態です。
私が疑問に思うのは、腸管栄養の与え方が大きな注射器で一度に流し込む方法だったことです。そのせいだと思うのですが、常に下痢を起こしていました。結果としてほとんど栄養を吸収できていなかったと思われます。栄養を吸収できていれば体力も向上し、肺炎などに対する抵抗力も向上していただろうと思います。
現在母は意識はあっても親族の呼びかけにも反応できない状況です。
たとえば現段階から
1.中心静脈栄養または通常点滴を再開し本人の意識レベルを向上
2.誤嚥のリスクなどを説明の上本人の意思確認をしたうえで腸管栄養を再開する。経腸栄養ポンプまたは滴下方式により、低速で栄養補給する
3.体力向上を見てから、腸瘻を造設し腸瘻栄養に移行する
等のシナリオを試すことは意味があるでしょうか。
投稿: 2 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
こんばんは。猫山と申します。神経内科医です。
かつては老人率が日本一の市の市立病院に3年間勤務し、認知症を含む、ご高齢の患者様をたくさん診てきた経験があります。

ご記載を拝読する限り、現在のお母様の状態は、高齢の患者様を診る臨床の場において決して珍しいものではないと考えます。

中心静脈栄養(IVH)は、遅かれ早かれ感染が起こり、その度に刺し替えが必要になりますので、中長期的な栄養管理の方法としては適していません。しかし現時点で、短期間、栄養状態の改善を図るためにIVHを行うことには意味があると思います。

腸管栄養(経鼻胃チューブ)による栄養補給も問題は無さそうに思われますが「分泌物などによる誤嚥性肺炎」が事実なのであれば今回の選択肢には入れない方がよろしいかと考えます。

胃瘻、腸瘻については、むしろこのような場面では医師側からその提案がなされる処置だと思います。

「シナリオを試すことは意味があるでしょうか」というご質問の「意味」の定義にもよりますが、栄養状態の改善という一点についてのみ語るならば、採りうる手段は複数あると思います。

これまたご記載を拝読する限り、現在お母様が入院されている病院の姿勢は、お母様の治療に関して不適切に消極的な印象を受けます。

急性期の脳神経外科の病棟に入院されているのでしょうか?

以上、確認させていただけますと幸いです。
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質問者: 返答済み 2 年 前.

病院の分類についてはよくわかりませんが、おそらく急性期向けの病院ではなく俗にいう老人病院かなと思います。

病院のHPアドレスはhttp://www.midori-gr.jp/ です。

あと母の状態について補足ですが、MRSAに感染しております。

専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
ご返信ありがとうございます。

肺炎の原因菌がMRSAなのでしょうか?
質問者: 返答済み 2 年 前.

それは病院に問い合わせないとわかりませんが、経鼻チューブをやめたせいか現在では発熱などはなく過ごしております。

病院の考え方は無理な延命をしても本人が苦しむだけなのでこのままできるだけ苦しまないように死を迎えさせてあげるという考えのようです。

しかし本人は「生きること」に積極的でした。だからこそ脳出血も乗り切ることができたと思います。今は反応がないので意思を確認できませんが。

脳出血の後遺症として、発声がしづらい症状はありました。

専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
> 病院の考え方は無理な延命をしても本人が苦しむだけなのでこのままできるだけ苦しまないように死を迎えさせてあげるという考えのようです。
⇒そういうことなのですね。それで妙に消極的な治療方針の理由が腑に落ちました。
しかし、末期(とは言えないかもしれませんが)治療をどのように行うのか、つまり、胃瘻や呼吸器を用いてでも最後まで生きることをあきらめないのか、「苦しまないように死を迎えさせてあげる」のかを決めるのはまず患者様ご本人、そしてご家族です。
病院が勝手にそれを決めて処置を断行したり中断したりしてよいものではありません。
患者様・ご家族が延命処置を望み、それを病院側が拒否するならば、それは治療拒否に当たります。

断固とした態度で、IVHの再開か、胃瘻・腸瘻の造設を求められるべきでしょう。
「できるだけ苦しまないように死を迎えさせてあげるべきでは……」と言われた場合には、「それはあなた方が決めることではない」と撥ね付ける権利がご家族にはあります。

以上、ご参考になれば幸いです。

参考サイト
http://www.i-souzoku.net/column/anrakushi/index.html
↑↑↑クリックしていただくと説明ページが開きます↑↑↑

お母様になされているのは、上記リンク先の「3.苦痛を長びかせないために、積極的な延命措置をせず、そのために死期を早めるもの」で、これはそれ自体違法ではありませんが、もちろんそれを行ってもよいのはご本人・ご家族がそれを望んだ場合に限られます。
質問者: 返答済み 2 年 前.

私は病院に対して

栄養補給の再開を要請すべきが迷っています。

MRSA感染、認知症、誤嚥のリスク、現在親族の呼びかけに反応できないほど弱っている(現在輸液のみ)。などの状態だと再開しても本当に本人の苦しみを増すだけに終える可能性が高いのではないかと。

猫山先生から「栄養状態の改善という一点についてのみ語るならば、採りうる手段は複数あると思います。」とコメントいただいています。

1.今の状態での栄養再開は失敗に終わる可能性が高いのかどうか。成功する可能性もあるのか。

2.複数ある栄養状態の改善方法とはどのような方法か、そのリスクは。

以上2てんについて可能な範囲でご教示頂ければ幸いです。

専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
ご返信に多少困惑しております。

「無理な延命をしても本人が苦しむだけなのでこのままできるだけ苦しまないように死を迎えさせてあげる」という病院側の考えに、相談者様も同意されているということでしょうか。

ということであれば、今回のご質問の趣旨はどういったものだったのでしょう。

最初にも触れましたが、「~等のシナリオを試すことは意味があるでしょうか」という相談者様のご質問における「意味」とは具体的には何を指すのでしょうか?

「栄養再開が成功する」というのはお母様がどのような状態になることを意味しますか?

相談者様は、お母様をどうされたいのですか?
質問者: 返答済み 2 年 前.

私の考えは可能性があるなら今からでも積極的治療に転換して母を生かしてあげたいと思います。しかしながら可能性が非常に低いならばこのまま逝かせてあげたほうが良いと思います。

病院に対しては経鼻腸管の時の対応が「下痢をしても投与速度を低速に調整しなかった」について残念に思っているため本日の質問をしております。

栄養再開が成功するというのは、投与速度を低速で再開した結果、うまく栄養を吸収できるようになり、体力が回復していく状態のことを意味したつもりです。

専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
> 病院に対しては経鼻腸管の時の対応が「下痢をしても投与速度を低速に調整しなかった」について残念に思っているため本日の質問をしております。
⇒これについては私もそう思います。

ただ、今は、現在のお母様の状態に関して何ができるか、何をすべきかを、お母様の状態に応じて、また、末期医療に対する相談者様のお考えに従って決定する必要があると思います。

最初にご呈示いただいた全ての方法(IVH、滴下による経管栄養、胃瘻・腸瘻)が、お母様の栄養状態、体力の回復に寄与する可能性があります。
既に消化管の機能が低下している可能性が高いですから、もっとも体力回復に繋がる可能性が高いのは、血液中に直接栄養を送り込めるIVHだと思います。

しかし体力が回復しても「MRSA感染、認知症、誤嚥のリスク」は続きます。
お母様が今よりも元気になられても、それらの要素によって苦しみは続くことになるでしょう。
実際にお母様を診察・検査できないインターネット相談では余命の予測は行えませんが、「一時『数日中に死亡』と宣告されましたが、脳内の腫れを軽減する薬の効果もあり、奇跡的に命を取り留め」たという状態であるならば、「MRSA感染、認知症、誤嚥のリスク」とも併せて余命は長くはない可能性が高いでしょう。

1.今の状態での栄養再開は失敗に終わる可能性が高いのかどうか。成功する可能性もあるのか。

⇒上述したように、栄養が身体に吸収されることで体力が回復することは間違いないでしょう。


2.複数ある栄養状態の改善方法とはどのような方法か、そのリスクは。

⇒方法は相談者様がすでに提示されています。IVH、滴下による経管栄養、胃瘻・腸瘻
IVHのリスクは、IVH挿入時の合併症(気胸:肺に穴を空けてしまうことです)、挿入数週間以降の感染です。
経管栄養については誤飲性肺炎悪化のリスクがあります。また、上述したように現在経管栄養を、摘果で行ってなお、腸管の機能低下のために栄養は吸収されないかもしれません。
胃瘻・腸瘻についても同様で、造設しても現在のお母様の状態では栄養の吸収が十分ではない可能性があります。

IVHで短期的に確実に栄養状態を改善しつつ、胃瘻を用いて少しずつ消化管からの栄養摂取を試みるというのがもっとも積極的なアプローチになるでしょう。

しかし体力が回復してもお母様がむしろ「苦しみを認識できるようになる」だけの結果になる可能性が高いことは確かです。会話は出来るようになると思います。
また、栄養状態が一時的に戻ったお母様がその後、少なくとも天寿を全うされる可能性は0に極めて近いでしょう。

あとは、相談者様の選択の問題です。

以上、ご参考になれば幸いです。
猫山司, メディカルアドバイザー
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