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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
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経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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先日パキシルCRを50ミリから25ミリに主治医に強制減薬されて質問した者ですが。 今の現症状が離脱から来る物だと分

解決済みの質問:

先日パキシルCRを50ミリから25ミリに主治医に強制減薬されて質問した者ですが。
今の現症状が離脱から来る物だと分かりほっとしておりますが、パキシルを50ミリに戻して、再減薬したいのですが、昔のパキシル40ミリとCR50ミリで18年ほどPDで服薬しております。
年齢は62歳、男性、正社員で仕事に従事。
この歳で、この服薬年数でパキシルからの離脱は可能でしょうか。
今年の春ぐらいから痴呆のような症状が出てきて悪くなり出したので主治医に相談して25ミリに強制減薬された経緯がありますので、出来たら50ミリの持続服用は避けたいのですが。
宜しくお願いします。
投稿: 2 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
こんにちは。前回回答した猫山です。
パキシルの減量は可能である可能性が高いと考えます。
ひとつ気になっていたのですが、「痴呆のような症状」についてもう少し詳しく教えていただけないでしょうか?
それは、パキシルの減量後は改善したのですか?
まず以上、確認させていただけますと幸いです。
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質問者: 返答済み 2 年 前.

痴呆の症状は減薬後消滅しています。

ルーティーンの仕事中に、頻繁に数種類の事をするのですが、後ろに置いてある工具台に振り向いたときに、何をしようとしていたのか頭の中から消えてしまっていて、もう一度前の作業に向かうと思い出しました。此が徐々に春頃から増えだしていって、酷くなる一方でした。

自分でも若年性痴呆を疑ったぐらいです。

ルーティーンの仕事の順序を間違ってしまったりと言う事も頻繁に起きるようになっていました。

それが、パキシルを25ミリに強制減薬後は消失して普通に仕事が出来ています。

今やった仕事の記憶が飛ぶことは偶に有りますが。

再確認したら、何時も仕事はきちっとやっています。

専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.
ご返信ありがとうございます。

相談者様におけるパキシルの減量方法を述べる前に、パキシルの減量の一般論を述べます。

ベンゾジアゼピンの減量におけるアシュトンマニュアルのような確立したパキシルの減量方法はありませんが、パキシルの添付文書(医師向け説明書)には、減量方法について以下のような記載があります。

8. 投与中止(特に突然の中止)又は減量により、めまい、知覚障害(錯感覚、電気ショック様感覚、耳鳴等)、睡眠障害(悪夢を含む)、不安、焦燥、興奮、嘔気、振戦、錯乱、発汗、頭痛、下痢等があらわれることがある。症状の多くは投与中止後数日以内にあらわれ、軽症から中等症であり、2週間程で軽快するが、患者によっては重症であったり、また、回復までに2、3ヵ月以上かかる場合もある。これまでに得られた情報からはこれらの症状は薬物依存によるものではないと考えられている。
本剤の減量又は投与中止に際しては、以下の点に注意すること。
(1) 突然の投与中止を避けること。投与を中止する際は、患者の状態を見ながら数週間又は数ヵ月かけて徐々に減量すること。

(2) 減量又は中止する際には5mg錠の使用も考慮すること。

(3) 減量又は投与中止後に耐えられない症状が発現した場合には、減量又は中止前の用量にて投与を再開し、より緩やかに減量することを検討すること。
*原則として、5mg錠は減量又は中止時のみに使用すること。
http://www.info.pmda.go.jp/psearch/html/menu_tenpu_base.html

相談者様におかれましても、この方法に準じて減量を行うことになります。
最高用量(CR錠で50mg)で副作用である健忘が出るようですから、確かに、この用量に長く留まることは避けるべきでしょう。

離脱症状が現れる以前の用量のパキシルCR錠を再度服用されてから、今度はもっと狭い減量幅(例えばCR錠の最小用量剤形である12.5mgずつ、もしくはその半分)で減量を再開される必要がございます。

私はこのサイトで、パキシルを含むSSRIや、ベンゾジアゼピン依存に苦しむ多くの方々からの相談を受けてきましたが、「どのように減らしていけばいいのか、また、減らして いくタイミングはどのようなものなのか」をお示しすることができても、私が診察をしているわけではありませんから、処方医である主治医の協力がどうしても必要になって まいります。

つまり、私の指示した方法で主治医が処方を変更してくれる必要があるわけですが、相談者様において、これは可能そうでしょうか?

前回のご質問を拝読する限りでは、主治医が変わったばかりなので強い信頼関係もまだ築かれていないかもしれません。また、この主治医は、主治医になってすぐに大幅な減薬を行い、その結果生じた状態に悪化についても不安障害の悪化と断じるなど、とっつきにくそうな人物である印象を受けたのですが……(あくまで、限られた情報から受けた印象に過ぎませんが)。

この点につき確認させていただけますと幸いです。
質問者: 返答済み 2 年 前.

はい、今の替わった主治医さんは問答見ようで診断を下しました。

何かあったら次の診断の予約を電話で早めて、来院して下さいとは聞いてますが、元の50ミリに戻して欲しいと訴えますが、聞いて貰えるかどうか不明です。

替わった最初の診察で、薬が多すぎると開口一番に言われましたから。

訴えても12ミリ錠が精一杯かも知れないです。

先日の診断の時も、不安障害の悪化と診断してから、メイラックスの処方を言われましたが、以前に処方されたことが有り全く効かなかったと拒否しました(此は事実です)

それだったら、パキシルを少しだけ増やしますかと言う事でした。

こう言う状態ですので、50ミリに戻し、自分のペースで減薬して行けるかどうか不明です。

大学の付属病院なので、主治医を変えて貰う事も考えてします。

とにかく、予約を早めて、一度50ミリに戻して自分のペースで減薬したいと希望を伝えてみます。

これ以上他の薬を多剤処方されたくないので。

専門家:  猫山司 返答済み 2 年 前.

ご返信ありがとうございます。

多剤併用療法が行われているのは確かだと私も思いますし、そもそもパニック障害の患者様に対して、パキシル を17年間も処方し続ける必要があるのか、という疑問は私も同じように持つのは確かですが、長期間服用してしまったが故に、減量にも慎重にならざるをえな いという点は留意されるべきであったと考えます。

処方医の協力が得られるという前提で、以下、相談者様におけるパキシルの減量法につき私論を述べます(私の経験則によるものであることはご了承下さい)。

「パキシルを離脱するには、パキシルを服用していたのと同じ期間を要する」というのが私の持論です。
相談者様の場合、さすがに17年間かけてパキシルを止めるというわけにはいきませんが、それでも中止までに年単位の期間をかかる可能性は念頭におかれていた方がよいでしょう。
言い方は悪いですが、17年間「パキシル漬け」になった脳には、かなりの変化が生じていると思われます。
ゆっくりと、ゆっくりと、時間をかけてその変化を元に戻していく必要があります。

まず、パキシルCRを50mgに戻してもらい、離脱症状が落ち着くまで50mgを継続して下さい。パキシルCR錠は12.5mgが最小剤形ですから、12.5mg錠×4錠という処方にしてもらうのがよいでしょう。
原則的には、少し減らして、離脱症状が起こらないことを確かめ、も しも離脱症状が起きたら一段階戻ってその量に脳を慣らしてまた減らし……という方法を続けることで、パキシルを減らしていくことが可能です。

「○週間ごとに12.5mg」というような機械的な減量幅・期間の設定はされない方が賢明です。

一段階減らして、①離脱症状が現れないことを数週間かけて確かめて、もしくは②現れても忍容可能であり、我慢しているうちに離脱症状が消失してから、次の段階へと進まれるのがよいでしょう。

逆に、ある段階で忍容不能な離脱症状が現れた場合は、ただちに一段階前の用量に戻し、数週間慣らしてから次の段階に再チャレンジ、といった「行きつ戻りつ」の局面も経験されることもあると思います。

減量幅は原則的には12.5mgになりますが、この減量幅でも忍容困難な離脱症状が現れる場合は、12.5mg錠をさらに半錠に割って6.25mg単位で減量されることもありえます。
もしくは(CRではない)パキシルの5mg錠を使用する方法もあるでしょう(パキシルの従来錠5mg=CR錠6.25mgだとお考え下さい)。
精神科医でも誤解されている方が少なくないのですが、CR錠の従来錠に対する利点は、投与初期に多くみられる消化器症状(吐き気、下痢など)の発現を軽減することであって、離脱症状の軽減に役立つという証拠はありません(誤解されている精神科医は、CR錠はゆっくり体内から消失するので離脱が起こりにくいと考えているのですが、消失速度には従来のパキシルとCR錠の間に差はありません)。
http://www.hsp.ehime-u.ac.jp/medicine/2013/201211.pdf
http://paxil.jp/medical/paxil_cr/paxil_cr002.php

パキシルの開発・販売元である製薬会社が、離脱症状に対する方策として発売したのはCR錠ではなく、従来錠の5mgなのです。
「原則として、5mg錠は減量又は中止時のみに使用すること」とされているのはそのためです。

50mgから37.5mgという減量はうまくいく可能性が高いと思います。なぜならば減量率が25%に留まるからです。
しかし、同じ12.5mg幅で減量する場合でも、37.5mgから25mgへの減量では、33%、25mgから12.5mgへの減量では50%の減量率になります。これは「急な減量』と言えます。
中盤以降の減量においては、CR錠の6.25mg、もしくは従来錠の5mgを減量幅とする方が安全策であると言えます。

パキシルを10mg減量するのに3ヶ月をかける、と決めている病院もあるようです。
http://utubyoukanja.seesaa.net/article/26733133.html

個人的な印象としては、これは、パキシルの離脱症状に苦しむ患者様を多く診てきた臨床医ならば納得する減量ペースだと思います。
製薬会社の説明を鵜呑みにして「普通は数日で離脱症状が出て、数日で収まる」と断じてしまう大学病院のセンセイには理解が難しいかもしれませんが(と言っても、大学病院の医師も色々です。私もついこの前まで大学病院勤務でした)。

これを目安とすると、相談者様の場合、50mgから中止するまでに、12.5mgを3ヶ月かけて減量できたとして、中止までに1年間がかかることになります。
長いとお感じになられるかもしれませんが、私はそれくらいはかけるべきだと思います。

そのような心構えで減量・中止に取り組まれることをお勧めいたします。

以上、ご参考になれば幸いです。

猫山司, メディカルアドバイザー
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