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Dr_GATO
Dr_GATO, 医師、医学博士
カテゴリ: 医療
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経験:  1987年: 山梨医科大学を卒業。米国に留学中。米国のJustAnswerで5137人、96%のプラス評価。米国医師国家試験合格
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誤嚥性肺炎について 誤嚥性肺炎では肺の浸潤影の位置によって 誤嚥時の状態がわかるそうですが、 「両側肺低区

解決済みの質問:

誤嚥性肺炎について
誤嚥性肺炎では肺の浸潤影の位置によって
誤嚥時の状態がわかるそうですが、

「両側肺低区 浸潤影(+)
両側胸水(-)
上中葉は比較的spsreされている。」

場合、患者は、座位もしくは立位で誤嚥したのでしょううか?
そうであるならば、それを示す文献もしくは、書籍を探しています。

また顕性誤嚥と不顕性誤嚥では浸潤影の位置も違うのでしょうか?
不顕性誤嚥では同じ肺でも背中側に浸潤影を認めると聞いたのですが
同じくそれを示す文献もしくは、書籍を探しています。
投稿: 2 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
患者は、座位もしくは立位で誤嚥したと思います。次の論文(New England journal of Medicine, Vol. 344, No. 9, 665-671 (2001))の次の文章を見てください。http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM200103013440908

In patients who aspirate while in a recumbent position, the most common sites of involvement are the posterior segments of the upper lobes and the apical segments of the upper lobes , whereas in patients who aspirate in an upright or semirecumbent position, the basal segments of the lower lobes are usually affected.

質問者: 返答済み 2 年 前.

自動翻訳で訳したのですがこういうことでしょうか?


 


患者 に 、気音に発音します 横になった 位置で ある間 、病変 の 最も一般的な部位 が上葉 の 後ろの 部分 と 、ところが、 直立部分または 半仰臥位 (耳たぶ が影響を受けて 通常 ある それ以下 の 基底 部分 )を中で 気音に発音する 患者 で 、上葉 の 先端 部分 で 、あります。


 


あと教えていただいたHPでは、有料で、日本人で登録しようとすると、南江堂にとび、南江堂で検索すると出てこないのです。


 


他にありませんか?

専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
全く意味が違います。

臥位の間に誤飲をした患者では関与する最も普通の位置は肺の上葉の後区と上葉の尖区で、一方、直立または半横臥位での患者では下葉の底区が普通影響を受けます。

申し訳ありません。私はこの雑誌を購読しているので自動的に読むことができます。この雑誌はとても権威のある米国の医学雑誌です。

大学の医学部の図書館でコピーを取れると思います。または、普通の図書館でコピーを依頼してはどうかと思います。New England journal of Medicine, Vol. 344, No. 9, 665-671 (2001)
質問者: 返答済み 2 年 前.

文献$15でダウンロードできました。先生のご指摘の箇所ですと結局寝ている場合の誤嚥は肺の上葉の後区と上葉の尖区に浸潤影がみられ、、直立または半横臥位での誤嚥は下葉の底区に浸潤影が認められるということですよね。そうすると、半横臥位も寝ている状態に含まれるので結局は同じという事にはならないでしょうか?つまり半横臥位での誤嚥も下葉の底区に浸潤影が認められるならば、不顕性誤嚥だったのではないか?ということになりませんでしょうか?それともココで言う半横臥位はギャッジベットによるギャッジアップの食事と解釈するのでしょうか?


誤嚥性肺炎での死亡事故では、必ず被告側が抗弁で不顕性誤嚥だったと主張してくるので、調べて居ります。


あとAnteroposterior Radiograph of the Chest, Showing Air-Space Consolidation (Arrows) in the Right Lower Lobe in a Patient Who Had Recently Had a Thrombotic Stroke.


はどういう意味でしょうか?

専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
半横臥位は45度の角度で上半身を上げている体位です。寝ている状態とはかなり違います。
http://www.invacare.com/images/ICCI/TSS/TSS_Risk_Positions_590x265.jpg
小さな臨床研究ではこの体位は誤飲を防げるが挿管をしている患者には完全でないと言っています。さらに総説はこの体位の有用性は十分なデーターはないと報告しています。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=7551400
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=12834525

Anteroposterior Radiograph of the Chest, Showing Air-Space Consolidation (Arrows) in the Right Lower Lobe in a Patient Who Had Recently Had a Thrombotic Stroke.
胸の前後のレントゲン:最近、血栓性脳梗塞をもったことのある患者の右下葉に空気空間のコンソリデイションを示している。空気空間のコンソリデイションとは肺胞内の空気が液体で置き換わっていることを意味しています。
質問者: 返答済み 2 年 前.

いろいろ教えて頂きありがとうございます。最後にもうひとつ教えて下さい。4ヶ月前に夕食中嘔吐があり、咳込み、介護人が気づいたら喀痰多量に出しており、鼻水も含めて5時間近くだらだらと出続けていたようです。この時点の体重は約61キロでしたが、4ヶ月後には54キロとなり、脱水症状も顕著なことから、4ヶ月前に誤嚥を起こし、その後も食事中誤嚥を繰り返したと想像しました。そして4ヶ月後今度は介護人の無理な車椅子への移乗により早朝7時、大腿骨骨折しました。本人の痛みの訴えを無視し朝食、昼食と食事介護のうえ13時30には38℃の高熱となり咽頭ゴロ音認められ、SPO2 77% となり救急搬送されたのですが、病院で大腿骨骨折、及び誤嚥性肺炎と診断されました。初めの質問のレントゲンはその時の検査のカルテです。搬送入院後20日目で誤嚥性肺炎により死亡しました。施設側は誤嚥性肺炎も骨折も救急搬送された病院でなったのだろうと言い出したので、独自で3年がかりで調べています。私の見解は、誤嚥が継続して起こって居り、軽い肺炎により脱水症状体重現象もみられたのではないかと、そして誤嚥を起こしていてもまだ体力と免疫力があったため、重症な肺炎にはいたらなかったが、大腿骨骨折により免疫力低下および意識も覚醒せぬ状態での食事介助により、誤嚥性肺炎にいたったと思ってるのですが、先生のご見解を頂ければさいわいです。


 

専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.

その患者の背景を教えてください。 何歳ですか。身長はいくつですか。 何か他に病気がありましたか。 手術をしたことがありますか。 何か薬を飲んでいましたか。 どのような治療が行われましたか。あなたとその患者の関係は何ですか。

質問者: 返答済み 2 年 前.

ありがとうございます。患者は私の父です。死亡時は88歳で165センチです。有料老人ホームへ入所当時は86歳です。既往歴は78歳時に脳梗塞で左半身軽い麻痺。85歳腹部大動脈手術、人工血管置換手術、オペ後血栓により左足先壊疽のより切断。胆石、慢性腎不全(透析なし)高血圧、狭心症の疑い。変形性脊髄症。入所当時は要介護3であり、途中で要介護4となりました。4ヶ月前の誤嚥事故を施設側は隠蔽し家族にも知らせず医者にも診せずそのまま放置していました。施設側は、父に誤嚥がなかった、嚥下障害はんまかったと主張するのですが、入手した看護師の健康管理表には誤嚥事故の翌日ナースが、肺雑音の検査をし、(ー)と記していた事から、当時から誤嚥及び誤嚥性肺炎を疑っていた事が明らかであると思い、泣き寝入りをやめて調べ始めました。薬はデパス(0.5)プルセニド(12)ガスモチニ(5)クレメジン(2g)ミリステープ(5)バイアスピリン(100)ムコダイン(500)です。食事は嚥下障害があるにもかかわらず、通常食で入れ歯もはめてもらえず、また口腔ケアも全く行なわれていませんでした。よろしくお願いします。

質問者: 返答済み 2 年 前.

ありがとうございます。患者は私の父です。死亡時は88歳で165センチです。有料老人ホームへ入所当時は86歳です。既往歴は78歳時に脳梗塞で左半身軽い麻痺。85歳腹部大動脈手術、人工血管置換手術、オペ後血栓により左足先壊疽のより切断。胆石、慢性腎不全(透析なし)高血圧、狭心症の疑い。変形性脊髄症。入所当時は要介護3であり、途中で要介護4となりました。4ヶ月前の誤嚥事故を施設側は隠蔽し家族にも知らせず医者にも診せずそのまま放置していました。施設側は、父に誤嚥がなかった、嚥下障害はんまかったと主張するのですが、入手した看護師の健康管理表には誤嚥事故の翌日ナースが、肺雑音の検査をし、(ー)と記していた事から、当時から誤嚥及び誤嚥性肺炎を疑っていた事が明らかであると思い、泣き寝入りをやめて調べ始めました。薬はデパス(0.5)プルセニド(12)ガスモチニ(5)クレメジン(2g)ミリステープ(5)バイアスピリン(100)ムコダイン(500)です。食事は嚥下障害があるにもかかわらず、通常食で入れ歯もはめてもらえず、また口腔ケアも全く行なわれていませんでした。よろしくお願いします。

専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
誤飲の原因は脳梗塞のためですか。骨折で入院した病院での記載に誤飲性肺炎のことに書いてありませんか。
質問者: 返答済み 2 年 前.
入院当初のカルテには最初のドクターの所見に

「左股関節とdyspnea 誤嚥されたとのこと」
「来院時より左股関節痛(++) 」
とありレントゲンにより大腿骨骨折及び誤嚥性肺炎と診断され、肺炎治療後外科で手術の予定だったが、抗生剤が効かず、あらためてCTの検査結果が「両側肺低区 浸潤影(+)両側胸水(-)上中葉は比較的spsreされている。」誤嚥性肺炎と断定されました。

病院の入院診療録によりますとHistory of Illness
開始日順に1から12まで番号が振られ病名が書かれています。1左大腿骨頚部骨折2誤嚥性肺炎3不整脈4心不全5高血圧症6細菌性肺炎の疑い7敗血症の疑い8後天性免疫不全症候群の疑い9肺結核の疑い10肺癌の疑い11神経症
12肝癌の疑い と記載されており 2の誤嚥性肺炎の所に 転帰 「死亡」とあります。施設側の主張をカルテで否定出来るのですが、事故当日明らかな誤嚥の記載が介護日誌・健康管理表にないため(隠蔽しているため)、なぜ誤嚥性肺炎になったかと、そもそも寿命であったなどと施設側が主張してくるので、その事前対策として調べています。脳梗塞を起こしたのは10年前です。今回の誤嚥の原因とは関係ないと思います。嚥下障害があって、食べ物にトロミをつける、キザミ食にする、食事中の見守りをするということが一切なされていなかったが誤嚥を招いたと考えています。
大腿骨骨折時に介護人が看護師に病院に連れて行った方がいいとアドバイスしたにもかかわらず、触診し大丈夫と判断し、便が6日でてないから車椅子に乗せて食堂に連れて食べさせるよう指示したのです。そのとき激痛を確認し父も痛い痛いと訴えているにもかかわらず3人掛かりで車椅子に移乗させ、食事介助を行ない、その後はたった1人でベットに戻し、すぐに寝かせたのです。そこで私は、朝食・昼食ともすでに骨折して居り、誤嚥もあった。また朝も昼も食後すぐに寝かされた。そして長期にわたる誤嚥およびMedelson症候群の胃内容物を誤って気道内に吸引し吸引した胃酸により化学的気道傷害が惹起されたこととオーバーラップして誤嚥性肺炎に至ったのではないかと推測しているのです。つまり意識レベルの低下や顕著な嚥下障害存在下での食事によって誘発される。Medelson症候群であれば、病理組織学的検討では、酸による肺傷害は吸引後1分以内に始まり、24時間後には著明な多核白血球浸潤を伴う肺炎像を呈することが知られていることから、救急搬送されレントゲンで診断したところからさかのぼり24時間以内の食事介助が原因であると導けると考えたのです。
専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
”誤嚥されたとのこと”と記載されていますがその医師は誰からそのことを聞いたのですか。
質問者: 返答済み 2 年 前.

それが救急車で同行した施設のケアマネージャーです。

専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
それならばその施設で誤飲し肺炎を起こしたことになります。”事故当日明らかな誤嚥の記載が介護日誌・健康管理表にないため(隠蔽しているため)”でもその医師の記述によりそれが根拠になります。医療訴訟を起こすつもりでしょうか。
質問者: 返答済み 2 年 前.

施設側をすでに昨年10月に提訴し現在係争中です。相手方もこのやり取りに気がつく可能性もあります。幸い入院先の医療機関がカルテも全面開示して頂き協力的でいろいろ教えて頂いたのですが、準備書面やり取り中、争点が絞られつつある中、これまでの誤嚥及び誤嚥性肺炎で訴えられた施設側の抗弁や判例からすると、このあたりが争点になると思い、相手側控訴にも備えて勉強しています。なかなか裁判で本人訴訟の原告の医師としてそれらの陳述書を書いて頂く医師の知り合いもなく、また紹介でも30万〜50万円といわれたので、自分で調べかつ、立証しようとする根拠の論文で立ち向かおうとしています。おそらく相手方は医師を出してくると思いますので、準備をしています。病院に相手ではなく施設相手のいわば医療裁判ですが、ジャンル的には介護事故裁判でしょうか。

質問者: 返答済み 2 年 前.

1

専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
裁判のことはよくわからないのですが普通、裁判にかかった費用は勝訴の後に得られた費用から差し引かれると思いますが弁護士には相談しましたか。
質問者: 返答済み 2 年 前.

裁判にかかった費用は敗訴すればゼロですから、弁護士先生に依頼した段階で着手金プラス実費が発生します。この件に関しては100万から150万は初期の段階でかかります。本人裁判では訴訟費用の15万円程度で始められます。

専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
わかりました。裁判のことに関しては専門外ですので医療に関する質問のみに回答できると思います。何か質問はありますか。
質問者: 返答済み 2 年 前.

整理しますと


1.CT所見からすると。患者は、立位、座位、半横臥位のどれかで誤嚥し誤嚥性肺炎を発症した。臥床では考えられない。


2.ドクター初診カルテ記載通り「誤嚥されたとのこと」と説明があったため、それは介護記録・健康管理表に記載がなくとも誤嚥性肺炎の根拠となる。


3.以上のことから顕性誤嚥であり、顕性誤誤嚥は考えられない。


でよろしいですか?


あと、抗生物質が効かなかったのですが、特に何か原因が考えられますか?

専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
1、2ーそのとうりです。
3−顕性誤誤嚥ではなく不顕性誤嚥の間違いだと思いますが”誤嚥されたとのこと”との記述から顕性誤嚥と思います。

それが嘔吐からの化学肺炎であれば急性呼吸窮迫症候群(ARDS)に頻繁になりその死亡率は30-62%です。それが重篤な化学肺炎(Medelson症候群)になればその死亡率は70%にまでなります。その状態では抗生物質はあまり効果はありません。

質問者: 返答済み 2 年 前.

3.不顕性誤嚥の間違いです。すいません。


 


そうすると1と2の原因プラス、抗生剤も効かず20日ほどで死亡した事から、当日朝食昼食後すぐに臥床させられているので、胃酸を誤嚥師し化学肺炎(Medelson症候群)を起こした事も十分考えられるということですね。  喀痰培養では真菌も発見されたようですが、死亡と何か関連がありますか?

専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
完全に臥床したならば肺の上葉の後区と上葉の尖区に肺炎が起きますので座位または半横臥位で誤飲したことになります。真菌感染は抗生剤使用または体力(免疫力)の低下で起ったのかもしれません。その真菌感染があきらかであったならば抗真菌薬を投与すべきだったでしょう。死亡と間係があるかもしれません。
質問者: 返答済み 2 年 前.
もちろん抗真菌薬も投与したのですがだめでした。その救急搬送される1週間前に、蜂窩織炎となり抗生剤が投与されています。これとの関連もあるでしょうか?あるならば、誤嚥性肺炎になったのは、その時の抗生剤が原因と相手方が主張してくると思うのですが。
専門家:  Dr_GATO 返答済み 2 年 前.
抗真菌薬が有効でなければ化学肺炎から急性呼吸窮迫症候群を起こしたのではないでしょうか。その蜂窩織炎とは関連はないと思います。その抗生剤が原因で誤嚥性肺炎にはありません。抗生剤は化学肺炎でも二次性の細菌性肺炎を予防するために投与されます。
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