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Dr_GATO
Dr_GATO, 医師、医学博士
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 4034
経験:  1987年: 山梨医科大学を卒業。米国に留学中。米国のJustAnswerで5137人、96%のプラス評価。米国医師国家試験合格
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医療

20年位に食道アカラシアと診断された81歳の父の件で緊急で

20年位前に食道アカラシアと診断された81歳の父の件で緊急でご相談させて頂きます。 先日2月1日、激しい嘔吐と発熱(37.8度)で緊急入院しました。CT、内視鏡等検査の結果、十二指腸潰瘍と進行した(S字に屈曲した)アカラシアによる食道狭搾による通過障害によるものと診断でした。十二指腸潰瘍は抗生剤点滴投与等で治癒しました。食道アカラシアは、2度のバルーン拡張術を実施し、重湯、三分がゆ、五分がゆまで食べられる様になりましたが、2月10日の造影剤検査で通過障害が再び認められ、末梢静脈点滴のみに戻りました。主治医は、アカラシアによる通過障害治療のためには、今後はステント留置、それでも不可なら外科手術しかないと話しております。 明日ステント留置をするというのですが、本人に金属アレルギーがあること、食道がん等による通過障害の対症療法的対応ではなされることはあっても、そもそもアカラシアの根治治療には、ステント留置は見られない施術ではないかと思いますし、金属腐食、抜去が困難であること、将来食道がん等による放射線療法時に出血等の原因になる恐れがあること等リスクがある様ですので、見合わせて頂き、従来のバルーン拡張術の再度の施術または、近くにある高度先進医療である内視鏡治療(POEM)を施術している専門病院への転院をしたいと思います。本人は高齢であり、従来の外科手術による方法は避けたいと本人は申しております。ご見解、とりわけ、食道アカラシア治療のための、ステント留置につきまして、ご教示を下されば幸甚です。(ちなみに、使用ステントは、フレックスエラーJという食道用ステントです。)

投稿: 3 年 前.
カテゴリ: 医療
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返答済み 3 年 前.
普通はアカラシアの治療でステント留置は行いません。バルーン拡張術またはボトックスの局所注射をとりあえず行い、それから腹腔鏡下でヘラー括約筋切開/部分噴門形成術、またはPOEMを施行してはどうかと思います。両者ともに全身麻酔で行います。ある術後6ヶ月の臨床報告では手術時間は113分(POEM)、125分(ヘラー括約筋切開/部分噴門形成術)、出血量は10 ml(POEM)、50 ml(ヘラー括約筋切開/部分噴門形成術)で筋切開の長さ、合併症率、入院期間に関しては両者ともに違いは認められず、術後疼痛に関しては術後1日までは同様でしたが、術後2時ではPOEMの方がその疼痛度はヘラー括約筋切開/部分噴門形成術より一時的に高かかったと報告されています。しかし、長期間の両者の違いについてはまだ報告がありません。
ある専門家は合併症のある高齢の患者さんには手術よりボトックスの局所注射を勧めていますが6〜12ヶ月以内に繰り返し投与することが必要となります。
質問者の返答 返答済み 3 年 前.

 

早速に、明快なご回答を頂きまして有難うございました。ご回答も踏まえまして、ステント留置の中止、バルーン拡張術の継続をお願い致しましたところ、主治医から見解が違うとして退院を迫られ、やむなく220日から自宅療養を行っております。

 

その後、最寄りの某大学消化器部門に2度程通院し、都度バルーン拡張術を行って頂きましたが、残念ながら、顕著な効果はなく、現在も流動食(エンシュアリキッド、重湯等)しか摂食することが出来ません。担当医師からは、「高齢であることから出来ればPOEM等手術によらずバルーン拡張術を継続したいところであったが、今後の手術の是非について、3月末頃に同部門教授の診断によることとしたい。」旨のご見解を頂いております。

 

父は身長160cm50kgでしたが、現在45kg足らずに体重が落ち、通過障害継続による更なる体力低下が進むと体力的に手術が難しいと判断されるのではないか、その場合、最早有効な手立てがなくなると、大変危惧致しております。

 

 先月下旬から、退院、通院先の調整、介護等でしばらく帰京しておりまして、ご返信が遅くなりまして恐れ入りますが、追加で以下につきまして、また他に有用な情報等ございましたらご教示下さいましたら大変助かります。

 

1.ボトックスの局所注射法につきまして

ご教示を頂きましたボトックスの局所注射法は、佐賀大学病院の岩切龍一先生の論文も拝読し、高齢者や合併症のある患者にも安全に施行できるとのことですので、手術困難時の代替措置として、是非受けさせてみたいと考えております。

しかし、海外ではポピュラーな同施術も、日本では保険適用外でマイナーな様なのですが、(出来ましたら実父の居住している関東(東京都町田市))実施医療機関・医師情報をお持ちでしたら、ご教示下さればとても助かります(岩切先生の佐賀大病院は遠隔でアクセスに難がございますので)。

2.腹腔鏡下ヘラー括約筋切開/部分噴門形成術とPOEMの比較につきまして

 一般論と致しましては、以下の様な認識をさせて頂きまして宜しいでしょうか。不具合、等ございましたら、ご教示を頂けましたら幸甚でございます。

前者は出血量や腹壁に数か所の穴があく点では、POEMより侵襲度がやや高い。

一方、前者は部分噴門形成術が合わせてなされるが、後者は胃から食道への逆流防止手術はなされないため、胃酸逆流による逆流性食道炎、食道がんの発症リスクが前者よりは高いと一般的には推察される。

以上を踏まえ、体力の衰えた高齢者に行なう手術としては、侵襲度の面からは、後者の方が適しているが、食道がん等の予防の面から、術後の定期的な検査がより重要となると一般論としては成り立ち得る。

http://www.jikeisurgery.jp/diseasegroup/upper-dig/esophagus/achalasia/index.html左記URL末尾に記載の「腹腔鏡下手術(LHD),傷の数を減らした腹腔鏡手術」の比較表を参照させて頂きました。)

ご多忙中、お手間をお取り致しまして誠に申し訳ございません。

Dr_GATO, 医師、医学博士 返答済み 3 年 前.

1.東京医科歯科大学の食道外科で行われているかもしれませんがはっきりしていません。電話で訊いてみてください。http://www.tmd.ac.jp/medhospital/medical_treat/shokudou.html

もし、行われていなければ佐賀大病院だけになります。

 

 

2.その効果は他の方法と比べてあまり期待できませんが手術までの間に食事の30分から45分前に舌下にニフェジピン(10ミリグラムから30ミリグラム)を投与するか、舌下に硝酸イソソルビド(5ミリグラム)を食事の10分から15分前に投与する方法があります。試してみてもいいと思います。ニフェジピンでは0%から75%の効果があり、硝酸イソソルビドでは53%から87%の方に効果があったと報告されています。 腹腔鏡下ヘラー括約筋切開/部分噴門形成術とPOEMの比較はそのとうりでいいと思います。

質問者の返答 返答済み 3 年 前.

早速の再回答を頂きまして有難うございました。


 


1.残念ながら、同科に照会の結果、行っていないとのご回答でした。


 


(なお、少なくとも、2008年の論文(下記URL)掲載時点では、ボツリヌス毒素注入法は、アカラシアの適応疾患として本邦では認可されていないとの


ことでした。)


 


 


 


 


http://www.nmckk.jp/pdf.php?mode=puball&category=CLGA&vol=23&no=7&d1=4&d2=3&d3=0


 


2.耐性による効果の減弱は心配ですが、簡便な代替治療法として認識させて頂きます。


 


ご多忙中、ご明快・真摯なご回答を誠に有難うございました。


また、経過ご報告方々ご相談させて頂く場合には、どうぞ宜しくお願い申し上げます。


 


 


 

Dr_GATO, 医師、医学博士 返答済み 3 年 前.
どういたしまして。
回答の評価をお願いします。
ご報告を待っています。
ではお大事に。

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