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CVSURGERY
CVSURGERY, 医師
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 64
経験:  医師歴20年以上、複数専門医資格、指導医資格保有
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81歳の父が、肝硬変と認知症で終末期を迎えています。アルブミンは1点台です。口からの食事は、嚥下に困難もあり本人がほ

解決済みの質問:

81歳の父が、肝硬変と認知症で終末期を迎えています。アルブミンは1点台です。口からの食事は、嚥下に困難もあり本人がほとんど拒否しています。
私は、QOLをあまり落とさない範囲で、少しでも延命したいと考えており、病院に胃ろうやIVHを相談しています。病院側の見解は、延命す ることが本人の幸せではない、ガイドラインも参考にして、点滴での治療にとどめるというものです。
この状態で議論が平行線となっています。

病院側とは充分な時間の話し合いをして、胃ろうやIVHに関して感染症や嚥下障害のリスクがあるとか、大きな効果は期待できないというのは病院側も私も合意しています。見解の相違のポイントは、僅かな延命することが幸せなのかという点です。

点滴は腕に入れる場所がなくなり、現在は脚に入れています。脚も無理になったら皮下点滴にするということで病院と合意しています。鼻管については、酸素吸入のために入れたことがありましたが、本人が不快なようなので、あまり積極的には考えていません。

病院が胃ろうやIVHに消極的になる理由は何なのでしょうか?
どうしたら病院と家族(私)で納得する結論が出せるのでしょうか?
投稿: 3 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  CVSURGERY 返答済み 3 年 前.
大変難しい問題だと思います。私達がしばしば遭遇する場面は、脳梗塞などで患者さんの意識が無く、植物状態あるいは類似状態で、そうなる前のご本人の意思の確認ができない場合です。本人の意思がわかりませんので、私達はご家族の希望を聞き、胃瘻や気管切開等の延命処置を行うか否かを決定します。選択肢を提示して、ご家族が希望しない場合には行いませんが、希望した場合にはそれを実行します。ご質問を読みますと、どうも事情は異なるようです。御本人の意思は確認できるでしょうか。あるいは認知で十分な意思表示ができないのしょうか。意志が確認できる場合はそれが最優先されます。し かし特に低栄養で具合の良くない患者さんに本当の病状をそのまま伝えることは難しい事が多いです。繰り返しになりますが、その場合は、ご家族の意向を出来る限り(適応がない事を行うという意味ではありません。適応があればの事です)実現することが医療の本質的な部分と私は考えます。患者さんの状況や、医師側の意見も聞かなければ断定的なことは申し上げられませんが、少なくとも今行われている治療を中止することは日本では許されていません。安楽、、尊厳、、などで問題になっている部分です。新たな治療を行うことで患者さんがより長く生きられる可能性がある場合に、それを行わないことは、治療の中止ではありませんので話が違います。ですから、私は考えますと記しました。しかし植物状態ではありませんし、他のご家族の皆さんも揃って胃瘻やIVHを希望されているなら医療者は希望に従いそれを行うものと私は考えます。ご家族の意見が揃わない場合は、代表者(キーパーソン)の意見に従います。全体の流れや詳細な病状を把握しておりませんので、あくまで一般論として参考にしていただけますようよろしくお願いいたします。医療側の患者さんの評価や、方針は医療側に聞いてみないと解らない部分もあるかもしれません。一つだけ言えることは、患者さんにとって一番良い方法は何かという点で医療者も患者家族もよくよく話し合って一つに揃うことができればそれが理想的だということです。宜しくお願いいたします。
質問者: 返答済み 3 年 前.

回答ありがとうございました。まだ、決断ができないので、更なる助言をお願いします。

本人に意識はありますが、意思の確認は困難です。家族が面会に行けば、そのことは認識できています。「痛い」「寒い」などの意思表示はできています。それ以上の意思疎通は困難です。仕事をほったらかしにして連日面会に来る家族(私)に対して、「無理しないで」と気を使って言ってくれたように思うのですが、不明瞭だったのでよくわかりません。家族は私(一人っ子)と母だけですが、母も認知症のため、キーパーソンは私になります。

11月11日の時点で医師から余命は「半年はない、数ヶ月」と聞いています。それがどこまで『本当の病状をそのまま伝えること』だったのかは、私にはわかりませんが、回復の見込みがない終末期であることは了解しています。
胃瘻・IVH・鼻管については、本人が抜いてしまう可能性があるので厳しい拘束が必要かもしれないと言われています。以前はたしかに点滴を抜かないようにミトンを着けていたこともありましたが、最近ではミトンは着けていません。胃瘻による延命は日本特有のもので、欧米ではスタンダードでないとも聞きました。一方で、胃瘻やIVHにより、点滴だけの治療より本人の少しの延命は可能であると聞きました。
ただ全体的には病院側(医師とソーシャルワーカ)の雰囲気は、いくら話をしたところで延命治療をしない方向に誘導しているような感じです。
胃瘻やIVHを開始してしまうと、止められないことが病院側の懸念事項なのでしょうか?

要するに、ポイントはQOLと延命のバランスで、バランスの取り方で病院側と私とで意見が一致しません。嚥下のリハビリをしつつ点滴でつなぐことまでは一致しており、胃瘻orIVHについての考え方が一致していません。今週中に私に決めろといわれています。植物状態での延命までは望んでいませんが、多少の意思疎通ができる間は最善を尽くしたいと考えています。胃瘻やIVHを控えることが最善なのでしょうか?

専門家:  CVSURGERY 返答済み 3 年 前.
良く解りました。ご質問の最初にQOLをあまり落とさない範囲で、少しでも延命したいと考えていらっしゃるとありました。そう考えられているのがキーパーソンである質問者様であり、奥様が認知症であれば、貴方のご意見をもとに治療方針を決定するのは自然です。欧米ではスタンダードでない胃瘻かもしれませんが、脳死に対する考え方、尊厳死、安楽死、心臓移植に対する考え方も欧米と日本では宗教も異なり全く違います。そしてここは日本です。IVHや経鼻胃管栄養は確かに自己抜去のリスクが高いと思いますが、胃瘻になると使用しないときは着衣の下に保 護されて隠れますので自己抜去のリスクは低くなります。通常そのために抑制はしません。良し悪しは別として、入院されている病院によって治療方針が異なる可能性はあります。例えば急性期特化大病院では手術の後入院が長引く場合は数か月以内に慢性期療養型病院に患者さんを紹介転院していただかなければなりません。長期の入院が病院にとって何らかの影響があるとしても、それによって患者さんの治療をそのために誘導したり、ご家族の意向を遮ってまで意識のある患者さんの、家族の希望される延命治療を医療者は断る理由があるのでしょうか。断る場合は純粋に医学的に、その治療を行うことのメリットがないにもかかわらず、家族が希望する場合にとどまると思います。医師側の医学的な何らかの判断があるのかは再確認していただきたいと思いますが、チーム医療は必ずしも医療者全員の同意が得られないことも有りますので、どうしても平行線の場合には皆様の望まれる最良の医療を行ってくれる可能性のあるチームにセカンドオピニオンを求める形で相談されるのも一法であると思います。いかがでしょうか。少しでもお役にたてますよう。宜しくお願いいたします。
CVSURGERY, 医師
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