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ocean-sky
ocean-sky, 医師
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 178
経験:  救急医、日本体育協会公認スポーツドクター
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狭心症のような症状ですが、医師に違うと言われました。だとしたら何でしょうか.

解決済みの質問:

一昨晩突然、これまで経験したことのない、背中の痛み、胸が締めつけられるような痛みに襲われました.お風呂あがりで、ドライヤーで髪をかわかしている間でした.異常な苦しさで、すぐに横になりましたが、みぞおちや顎、背中の左側も痛く、まるで鉄のベルトか何かで胸を締めつけられている感じでした. 非常に動揺して、これ以上ひどくなったら救急車かと思っていたところ、15-20分くらいでだ んだん落ち着き、30分後には普通に起きれるようになっていました. 次の日、ネットで調べると、狭心症の症状と似ているので、午後病院に行きました.(診察まで5時間待たされました) すると、心電図は正常、心臓の検査値(CRK,心筋トロポニン、BNP)も正常、レントゲンも正常で、狭心症ではないとのことでした. だとすると、いったい何だったのでしょうか. ここ数カ月極端な過労状態がつづいており、極度のストレス、ありえない仕事量をさばくため、連日の集中的な仕事、睡眠不足がつづいている状況です. いつ倒れてもおかしくないなと自分でも思っていた矢先に、このような症状が起きました. 狭心症でないとしたら、何なのでしょうか. それとも、ある種の狭心症なのでしょうか. また今後どうしたらよいでしょうか.(仕事量と責任は変わらないため、今後も働かざるを得ない状況ですが・・・) 医師からは、原因不明のため経過観察、とのみ言われています. アドバイスをお願いいたします.

投稿: 3 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  ocean-sky 返答済み 3 年 前.
こんにちは。

心電図は正常、心臓の検査値(CRK,心筋トロポニン、BNP)も正常、レントゲンも正常ということですが、
急性大動脈解離(解離性大動脈瘤)の検索はなさったのでしょうか?

以下に急性大動脈解離(解離性大動脈瘤)の説明のリンクをご紹介いたしますので、ご参照ください。
http://www.hts-hsp.com/kekkan_kairi.html
質問者: 返答済み 3 年 前.

リンクにあったような激しい痛みではありませんでした.(締めつけられるような重い苦しさ)


また、現在は全く普通の生活に戻っています.


 


極度の継続的な蓄積疲労と、今回の症状の間に関係があるのではないかと思っているのですが、医師からはわからないと言われたのみです.


どうなのでしょうか.

専門家:  ocean-sky 返答済み 3 年 前.
お返事ありがとうございます。

>現在は全く普通の生活に戻っています、
とのことですので、ひとまず安心ですが、
「極度の継続的な蓄積疲労」というのは、いかなる病気をも引 き起こします。

原因不明の胸痛の場合、
狭心症、心筋梗塞、肺梗塞、大動脈解離など、緊急性の高い疾患からまず除外診断することになります。

いわゆる経過観察、と医師の意見だということですが、
今後の定期的なチェックなどを行うのでしょうか?




参考までに、胸痛の鑑別診断をいかにご紹介いたします。


「胸痛」とは上方は鎖骨を、下方は肋骨弓を境界とする胸郭に局在する疼痛である。


原因としては、
①心臓に由来するもの、
②心臓以外の胸腔内臓器に由来するもの、
③腹腔臓器に由来するもの、
④胸壁に由来するもの に大別できる。
以下に胸痛を来す主要疾患とその特徴を示す。

Ⅰ、心臓由来の胸痛
①狭心症
胸骨下の圧迫感・絞扼感として起こることが多い。労作性狭心症は、運動時・食後・ストレス・寒冷曝露時などに生じる。冠攣縮性狭心症は夜間から早朝の安静時に多く見られる。冷汗を伴うこともある。持続は短く1時間以上続くことはなく(通常は数分)、ニトログリセリンが著効する。し ばしば頚部・上肢に放散する。発作中の心電図ではST低下(異型狭心症はST上昇)がみられるが、症状の消失している場合は心電図異常はみられないことが多い。初発の狭心症や発作頻度が増加したり安静時にも出現するようになった狭心症は不安定狭心症とよび、心筋梗塞への移行の危険性がある。

②急性心筋梗塞
患者の半数に狭心症が先行し、狭心症類似の症状が出現するが一般により重篤で数時間以上持続する。心原性ショックを呈することもある。血液検査では白血球増多、トロポニンT定性試験陽性、CPK・GOT・LDH上昇が見られるが、超急性期だと検出されないこともありうる(最終的に急性心筋梗塞を否定するためには症状出現から6時間後の採血で異常を認めないことを確認する必要がある)。心電図上ST上昇、冠性T波、異常Q波が見られる。心室性不整脈や高度徐脈など重症不整脈を伴うこともある。

③急性心外膜炎
胸骨下、胸骨左縁、心窩部などに生じる。鋭い刺痛のことが多い。呼吸や咳、仰臥位により増強し、座位前屈位に軽減するのが特徴である。心膜摩擦音が聴取される。心電図上広範囲に渡るST上昇が見られる。心エコー上心嚢液貯留が見られることもある。

④心臓弁膜症
重症の大動脈弁狭窄症・大動脈弁閉鎖不全症により狭心症様症状を示すことがある。心電図上著明な左室肥大を示す。心エコーにて確定診断できる。僧帽弁逸脱症でも胸痛を認めることがある。

⑤その他の心疾患
急性心不全の呼吸困難感を胸痛と感じたり、心房細動頻拍症など頻拍性不整脈で動悸ではなく胸痛を訴えたりすることもある。


Ⅱ、心臓以外の胸腔内臓器由来の胸痛
①大動脈解離
胸骨下~背部~腹部~下肢に移動性の持続性激痛を生じる。著明な高血圧の合併が多い。降圧により痛みは消失することが多い。部位により様々な症状を伴うことがあり、重篤なものとしては心タンポナーデによるショック症状、急性心筋梗塞、片麻痺、腹部臓器虚血などが見られることもある。胸写上縦隔陰影の拡大や大動脈弓部の二重陰影などが特徴としてみられることがある。確定診断は造影CT上の偽腔の証明であるが、早期血栓閉塞型では見られないこともある。

②胸部大動脈瘤
通常の大動脈瘤は無症状なことが多いが、切迫破裂・破裂の際には血管壁の急激な進展により痛みを生じる。痛みは拍動性のこともある。降圧により痛みは消失することが多い。

③肺血栓塞栓症
小さなものでは胸膜痛、大きなものでは心筋梗塞様の症状を生じる。下肢静脈炎や長期臥床などがあれば可能性大となる。低酸素血症を伴い、心電図では右脚ブロックや右室負荷を認めることがある。胸写上肺血管陰影の消失、肺血流シンチでの灌流欠損、造影CT、肺動脈造影など診断できる。

④胸膜炎
鋭い表在性の切るような痛み。吸気時・咳により増強する。胸膜摩擦音を聴取する。発熱・胸水を伴うことが多い。

⑤自然気胸
限局性の鋭い痛みが突発的に生じる。若年のやせ型の人に多い。病側の呼吸音の減弱を認める。胸写にて確定診断できる。

⑥食道痙攀
胸骨下部の詰まるような感じの痛みで狭心症様である。アトロピンにて消失する。



Ⅲ、腹部臓器からの放散痛
①消化性潰瘍
②胆道疾患
③急性膵炎
これらの消化器疾患でも前胸部に放散痛を認めることがある。通常アトロピンにて症状は消失する。腹部エコー、上部消化管内視鏡など。



Ⅳ、胸壁からの疼痛・その他
①帯状疱疹
表在性、灼熱痛を伴う小水疱を見る。
②骨痛
限局性の圧痛がある。骨折・悪性腫瘍骨転移などによる。
③肋間神経痛
種々の原因により肋間神経の神経炎を生じると、突発性に肋骨走行に沿った刺痛・灼熱痛が出現する。咳・深呼吸により増強する。
④過換気症候群
しばしば胸痛を伴う。不安感が強く、頻呼吸である。呼吸性アルカローシス・低二酸化炭素血症を認める。ペーパーバッグ法にて軽快する。
質問者: 返答済み 3 年 前.

胸の痛みについての鑑別方法を詳しく教えていただき、ありがとうございます.


今回は、症状は狭心症ときわめて似ていますが、狭心症など、緊急を要する病気ではないと言われ、また今後は、希望があれば24時間心電図やカテーテルを使った検査も可能であると言われました.


(ただし、症状がない時に、そこまで検査をする時間的・精神的余裕は現在ありません)


 


>「極度の継続的な蓄積疲労」というのは、いかなる病気をも引 き起こします。


 


とのことですが、今回示していただいた「病気」の分類にはいらなくても、こうした症状は疲労から起こりうるものでしょうか.


上記のような「疾患」にははいらないのかもしれないと思いますが、しかし、「病気にはあてはまらない」として「気のせい」にしては、あまりにもはっきりした症状でした.


 


今後、休養をとったり、ストレス軽減につとめたら、自然に回復してもう起こらない一過性の症状だと考えてもよいのでしょうか.


その場合は、「病名」の「診断」というのはつかない、という理解でよろしいでしょうか.


(それとも、こういう場合の病名(例えば「ストレス性胸痛」?など)があれば、お教えください.


 


 

専門家:  ocean-sky 返答済み 3 年 前.

まず、今回の病名はというか、診断名としてカルテに記載されるのは「狭心症疑い」もしくは「心筋梗塞疑い」となります。

 

24時間ホルター心電図のお検査は、私もお勧めいたします。是非なさってください。

 

24時間ホルター心電図に関しては以下のリンクをご参照ください。 http://www.tmg.gr.jp/hokensinpou/030302-sindenzu.html

 

カテーテル検査はホルターの後に考慮す れば良いと思いますが、 「あまりにもはっきりとした症状だった」とおっしゃる症状を野放しにするのはあまりお勧めできません。 できるだけ詳しい検査をし、何か原因が見つかればそれに対し治療を受けられた方がよろしいかと。

 

お体あってのお仕事です。

 

また、疲労からこの症状が起こったのか、もしくは起こるべくして起こったのかは何とも言えませんが、 極度の慢性疲労の状態であるとおっしゃっておられますので、お体がいつ悲鳴をあげてもおかしくはないと思います。

 

休養やストレス軽減、できるようでしたらぜひなさってください。

次症状が出るのを待っているのはあまりお勧めできません。

逆に、もうあの様な症状は起こらないとは誰も断言もできませんので、できることなら詳しい検査をなさることをお勧めいたします。

 

循環器専門医の名簿をご紹介いたしますので、ご参照ください。

http://www.j-circ.or.jp/information/senmoni/kensaku/senmoni_kensaku.htm

 

ご考慮いただけると幸いです。

質問者: 返答済み 3 年 前.

詳しいお答えをありがとうございました.


 


最後に一つだけ質問があります.


 


今回、心臓内科の専門の先生にかかったのですが、「心電図は正常、心臓の検査値(CRK,心筋トロポニン、BNP)も正常、レントゲンも正常」と言われました.


その際に, 「もし狭心症だったら、心電図にも異常が現れるし、ほかの数値にも異常が現れる. 今回、どれも正常値だったので、所見としては、狭心症・心筋梗塞ともにマイナスである(つまり、どちらでもないと断言!)」


と言われました.


 


今回のお答えでは、「狭心症・心筋梗塞の疑いがある」とのことでしたが、上記の先生のお話はどのように解釈すればよいのでしょうか.


 


本当に、これらの数値が正常だったら、全く何の問題もない、と言えるのでしょうか.

専門家:  ocean-sky 返答済み 3 年 前.
前の回答でもお答えいたしましたように、
あえて「カルテに記載する診断名としては」ということです。
「なんとか疑い、、、」という書き方はただ保険適応上の事務的なものです。
少し紛らわしかったかもしれません。

 
少し例をあげて私がなぜさらなる精査をお勧めするのか、説明させていただきますね。

胸痛患者さんではトロポニンTを使うことが多いのですが、この検査特性を理解してから使用するひつようがあります。

 トロポニンTは病院で使用できる心筋マーカーの中で最も早期に陽性となり、救急外来でも「胸痛で救急車。はいトロップTね!」という勢いで使われますが、ここで大事なことは、心筋梗塞の発症から測定までの時間によって尤度比が大きく変わるという点。2009年NEJMの報告を示します(1)。

発症から3時間以内:感度55.2%、特異度95.7%、LR+ 12.8、LR-0.47
発症から6時間以内:感度62.1%、特異度94.9%、LR+12.1、LR-0.40

 他の文献でも大体こんなもんじゃないでしょうか。尤度比を見ると、3時間以内でも陽性尤度比は10以上を示して有用性が高いと言えます。しかし、陰性尤度比は6時間以内でも0.4であり、検査後確率を大きく下げることにはなりません。仮に心筋梗塞の検査前確率を50%とすると、LR-0.4では検査後確率は30%ほどとなり、除外するには程遠い値。ここに注意して下さい。

 LR-0.2というある程度除外に有用性のある数値を出すには、発症から6-8時間経過することが必要になります。トロポニンTが陰性だから心筋梗塞の可能性は低い、とは一概に言えないのです。

 陽性の場合は非常に心筋梗塞の可能性が高くなりますが、それも検査前確率に左右されます。心筋梗塞の検査前確率が50%で、発症から3時間以内のトロポニンTが陽性ならLR+12.8ですので、検査後確率は92%ほどになります。しかし、検査前確率が10%であればトロポニンが陽性でも検査後確率は60%に満たないのです。

 偽陽性の例としては、心筋炎や肺塞栓、大動脈解離、心不全、高度腎不全、骨格筋障害、蘇生後の外傷などなど、多彩な疾患で上昇します。

 心筋梗塞に限らず、ある疾患をどれだけ疑っているかで、それを対象とする検査の意義はかなり変わってきます。「検査陰性=その疾患ではない」「検査陽性=その疾患である」という判断は非常に危険です。

 上記でお分かりなように、トロポニンTは決して完全な検査ではないのです。

1) Sensitive Troponin I Assay in Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction; N Engl J Med 2009; 361:868-877; August 27, 2009




質問者: 返答済み 3 年 前.

なるほど! トロポニンT検査の不完全性がよくわかりました.


 


CRKとBNPの場合も同様でしょうか??

専門家:  ocean-sky 返答済み 3 年 前.
トロポニンT、CPK,BNPそれぞれ検知する体内物質は違うのですが、
どれも有意に上昇していれば診断に有用ですが、逆に優位な上昇が見られないから
絶対に心臓血管疾患のイベントはないとは言い切れないのが現状です。

以下、参考まで。

クレアチンキナーゼ(CPK):
血中CPK活性は急性心筋梗塞の発症後4-6時間で上昇し、2-3日後に正常化しま す。急性心筋梗塞の診断においては基準範囲上限の2倍以上のCPK活性上昇を 有意とします。他に筋ジストロフィー、骨格筋の障害などで上昇します。

BNP:
急性心筋梗塞の例では、血中ANPの嘘の変化が少ないのに対して血中BNP濃度は発症直後から急激に上昇し、24時間以内にピークに達します。このことは、心筋障害(壊死)あるいは局所的な心筋負荷に反応するemergency hormone(急性期に上昇するホルモン)としてのBNPの意義が示唆され、現在急性心筋梗塞の病勢診断に用いられている血清CPK値などと同等あるいはそれ以上の臨床診断的意義を有すると期待されています。
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