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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 14357
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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抑うつ病治療歴8年です。治療歴概略2005年:三環系抗うつ薬、ドグマチール100mg、レキソタン5mg、サイ

質問者の質問

抑うつ病治療歴8年です。
治療歴概略
2005年:三環系抗うつ薬、ドグマチール100mg、レキ ソタン5mg、サイレース1mg
2008年:SSRIやリタリン、ドグマチール100mg、サイレース2mg、六君子湯
2012年:トレドミン100mg、ドグマチール100mg、サイレース2mg、レンドルミン0.25mg、漢方
レンドルミン服薬は2009年から4年程です。

レンドルミン減薬時、抑うつは2年以上寛解していました。
2013年4月からドグマチール100mgを医師の指示のもと漸減減薬し、5月末に中止。
胃部不快感、食欲不振がでましたが六君子湯で軽快、その他の症状なし。

2013年5月:サイレース2mg、レンドルミン0.25mg、ロゼレム8mg、六君子湯

2013年6月から医師の指導のもとレンドルミンを半錠にして1カ月減薬。
・初めの2週間:7時間位眠れていた睡眠時間が6-5時間に短縮。胃部膨満感、食欲不振(六君子湯で軽減)
・後半の2週間:0時就寝後、4時に早朝覚醒、再入眠出来ない。耳鳴り、イライラ、不安感、胃痛(ブスコパンで治まる)

2013年7月から医師の許可のもとレンドルミンを1/4に減薬2週間。
・入眠困難、2-3時間の睡眠、頭痛、首筋痛、肩こり、腕筋肉痛、倦怠感、手足の震え、しびれ

2013年7月20日医師の許可のもとレンドルミン中止。
・医師の指示で寝る前レスリン25mgを試すも特に効果なく2日で中止。
・入眠困難、不眠、頭痛、上半身繊維筋痛症のような激しい痛み、皮膚の灼熱感、筋肉のぴくつき、認知力低下、ふらふら、視力低下、抑うつ、手足の震え、指先視神経麻痺
断薬3週間後にこれら症状が更に激しくなり断念しました。

・繊維筋痛症の様な症状に対してリリカを勧められましたが断りました。
おそらくレンドルミン増量で治まると思ったからです。

現在増量し、サイレース2mg、レンドルミン1.5錠、ルネスタ1mg、ロゼレム0.5錠
レンドルミンを増量した事によって繊維筋痛症など神経症状は治まりました。
入眠しずらく、5時間ほどで中途覚醒、再入眠し辛く、昼ごろまで断続的に傾眠。
虚無感、倦怠感、抑うつで起きるのが辛いです。

体勢を立て直したいのですが、一度強い離脱症状が出てしまうと元の睡眠に戻るのは不可能なのでしょうか?
また、再度減薬する場合、レンドルミンやサイレースでは非常に不安なのですが、もし猫山先生ならば何に置換しどのように減薬を勧められるでしょうか?

大学病院の主治医(2001年卒)は、医師と一緒に減薬してるので大丈夫。ベンゾジアゼピン離脱症状はあっても1カ月程度、あなたの様な離脱症状が出るのは稀。。レンドルミンの様な半減期の短いものでの短期間での離脱。離脱管理もなく。べンゾジアゼピン減薬に対する知識が無いと思います。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご指名ありがとうございます。猫山です。

ご賢察の通り、レンドルミンをご記載のようなペースで減量すれば離脱症状が現れるのは当然です。
ただ、一般に「短時間作用型」のイメージがあるレンドルミンですが、実は半減期は7時間であって、サイレースとほぼ同じです。
http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1124009F1223_1_07/ (「薬物動態」参照)
よって、問題は減量ペースにあったと言えるでしょう。

相談者様の場合、サイレース1mg⇒サイレース2mg⇒サイレース2mg+レンドルミン0.25mgと、8年間に渡ってベンゾジアゼピンを連用されています(そしてだんだんと量や種類が増えています)。サイレースもレンドルミンもベンゾジアゼピンですから、今回のレンドルミンの減量は、レンドルミン単剤の減量ではなく、ベンゾジアゼピン全体(サイレース2mg+レンドルミン0.25mg)の減量であると認識されるべきでしょう。

8年間服用されてきたベンゾジアゼピンを減量するとなれば、これには相応の手間と時間をかける必要がございます。

回答する前に、少し補足情報を下さい。

①「レンドルミン減薬時、抑うつは2年以上寛解していました」とのことですが、であるならば、なぜ2年前にベンゾジアゼピンの減量が開始されなかったのでしょう。

②「抑うつは2年以上寛解して」いたにも拘らず、2008年から2012年にかけて、睡眠薬はむしろ増えています。これは、抑うつ症状は改善していたのだけれど、睡眠状況が悪くなり、レンソルミンが追加されたということでしょうか。

③現時点でもうつ病は寛解しているという前提のもとに回答を進めてもよろしいですか?

④ベンゾジアゼピンの減量を行う場合、主治医の協力が不可欠です。ベンゾジアゼピンの減量のためには、時に処方内容を変更したり、剤形を変更(錠剤⇒細粒、など)する必要があるからです。これに関してはいかがでしょう。

以上、確認させていただけますと幸いです。
※本日、明日と、少々立て込んでおりますもので、回答のペースは遅くなるかもしれません。ご了承いただけますと幸いです。



【「評価」「再投稿」「オプトアウト」の使い分けがわからないままこれらの機能を使わないで下さい。回答にご不明点がある場合は、「評価」をせずに返信機能でご質問下さい。評価は「最終評価」です。マイナス評価を賜った場合には、より有意義に相談を進めていただくために、私はオプトアウトさせていただきます】
質問者: 返答済み 4 年 前.

>①「レンドルミン減薬時、抑うつは2年以上寛解していました」とのことですが、であるならば、なぜ2年前にベンゾジアゼピンの減量が開始されなかったのでしょう。

 

A.年齢や長期無職から社会復帰に不安があり、主治医にうつ状態が良くなったと正確な状態を伝えることを躊躇していました。現在は全て事実を話しています。

また私もベンゾジアゼピンの害、依存の認識が無く、ガイドラインを読むまで減薬すべきものとの認識がありませんでした。ですが、自然と最後に残ったのが睡眠薬でした。


>②「抑うつは2年以上寛解して」いたにも拘らず、2008年から2012年にかけて、睡眠薬はむしろ増えています。これは、抑うつ症状は改善していたのだけれど、睡眠状況が悪くなり、レンソルミンが追加されたということでしょうか。

 

A.うつが良くなったのは2011年春頃からで、ウォーキングや買い物、旅行、友人との会席などができるまで回復していました。

2009年頃、SSRIとルジオミール、ノリトレンなどの二段重ねを試している時に、生活リズムが狂いサイレース2mgで入眠が出来なくなり昼夜逆転にしばらくなってしまった旨、何度か伝えていたのですが、その時にレンドルミンが処方されました。


>③現時点でもうつ病は寛解しているという前提のもとに回答を進めてもよろしいですか?


A.はい。

 

>④ベンゾジアゼピンの減量を行う場合、主治医の協力が不可欠です。ベンゾジアゼピンの減量のためには、時に処方内容を変更したり、剤形を変更(錠剤⇒細粒、など)する必要があるからです。これに関してはいかがでしょう。

 

A.主治医は、今現在、私にどうしたいですか?とのスタンスですので問題ないとは思いますが、来週の診察時に主治医に確認をとりたいと思います。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
おはようございます。

> 体勢を立て直したいのですが、一度強い離脱症状が出てしまうと元の睡眠に戻るのは不可能なのでしょうか?

不可能ではないかもしれませんが、難しいかもしれません。
ベンゾジアゼピンの離脱症状には、急性の離脱症状と慢性の離脱症状があるのです。
慢性の離脱症状とは、断薬後、数年に渡って持続する離脱症状のことです。相談者様は、レンドルミンの再増量後も「入眠しずらく、5時間ほどで中途覚醒、再入眠し辛く、昼ごろまで断続的に傾眠。虚無感、倦怠感、抑うつで起きるのが辛い」といった症状が持続しており、これらは、急激な離脱によって起きてしまった慢性の離脱症状である可能性が高いと思われます。

既にご既読かもしれませんが、ベンゾジアゼピンの離脱症状、中止方法を解説した「アシュトン・マニュアル」という本があります(日本語版がインターネット上で公開されています)、これによれば、「ベンゾジアゼピンから離脱した人のうち少数が、長期に及ぶ影響に悩まされるようです。数ヶ月、数年経過しても消えない遷延性の症状です。ベ ンゾジアゼピンの長期服用者のうち、おそらく10~15%の人が“離脱後症候群”を発症すると言われています。
このような人の中には、ベンゾジアゼピンを20年以上服薬していたり、離脱において辛い経験をしていたりする人が多くいます。自分で漸減をコントロールし、ゆっくりと減薬した人では、離脱症状が遷延化する確率がはるかに低いことは、ほぼ確かなことです」とされています(http://www.benzo.org.uk/amisc/japan.pdf、102ページ参照)。

相談者様の場合、「ゆっくりと減薬」されたわけではないようですから離脱症状は遷延しやすいと考えられた方がよいでしょう。

<長くなりそうですので、ここでいったん回答を区切ります>
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
> また、再度減薬する場合、レンドルミンやサイレースでは非常に不安なのですが、もし猫山先生ならば何に置換しどのように減薬を勧められるでしょうか?
同じベンゾジアゼピンでも、睡眠薬の減量・中止は、精神安定剤の減量・中止に比べて難しいところがあります。
安定剤ならば、依存性が少ない長時間作用型(24時間以上効果が持続するもの)のベンゾジアゼピンに置換し、それで落ち着いてからその長時間作用型のベンゾジアゼピンを漸減していく、という方法をとれますが、睡眠薬ではそれをやると一日中寝たきりになってしまうからです。

よって、睡眠薬においては、漸減法が主な減量方法ということになります。
一般的には半減期が短い順に減量しますが、後に述べる理由のために、ルネスタではなく、レンドルミンから減量を行います。

減量幅を小さくし、時間をかけることが肝要です。
レンドルミンは0.25mg単位で用いるお薬ですから、私ならば0.05mg単位で減量します。レンドルミンには細粒や散剤といった剤形がありませんので、薬局で粉砕して用量調整を行ってもらう必要があります。

具体的には、まず0.05mg減らして、離脱症状が起こらないことを1~2週間程度かけて確かめます。これを繰り返すだけなのですが、注意点は、も しも離脱症状が起きたら、一段階戻って、離脱症状が治まるのを待ち、その量に脳が慣れるまで待って、再び0.05mg刻みの減量を開始します。
減量ペースが0.05mg/1~2週間で、一方的に減らしていくのではなく、戻したり再度減量したりといった「行きつ戻りつ」がありますから、時間はかかります。レンドルミンを中止するまでに半年かそれ以上かかるかもしれません。しかしかけるべきです。

レンドルミンも同様の手法で減らします。減量幅は0.1mgでよいでしょう。

ルネスタを最後に残しますが、それはこのお薬が睡眠薬としては例外的なものかもしれないからです。ルネスタは非ベンゾジアゼピン系とされていますが、脳内での作用機序はベンゾジアゼピンと同様で、当然、依存性があることが予想されます(実際、ルネスタのもととなったアモバンにはベンゾジアゼピンど同等の依存性があります)。
しかしルネスタは、ベンゾジアゼピンの処方制限が厳しいアメリカで、睡眠薬として唯一、6ヶ月もの長期処方が許可されているお薬なのです。理由は、耐性と依存性が無いから、とされています。
俄かには信じがたいのですが、アメリカでそういった扱いを受けるだけのデータの裏付けがあるわけで、最後に残したルネスタで睡眠をコントロールして、このお薬に関しては漸減法をとらずに中止することが可能かもしれません。

以上、ご参考になれば幸いです。
質問者: 返答済み 4 年 前.

お忙しい中ありがとうございます。


 


>レンドルミンは0.25mg単位で用いるお薬ですから、私ならば0.05mg単位で減量します。


 


確認させてください。つまり、1/5錠ずつの減薬でしょうか?


私が減量した1/4とあまり変わらずマニュアル推奨の10%より多いので心配です。


 


前回失敗した原因でもある、離脱症状の本人の許容範囲(無理のし過ぎ)なのですが


離脱症状の管理は、不眠も含め、ひとつでも少しでも出れば戻るべき。でいいのでしょうか?


不眠ごときは仕方が無いのでしょうか?


リフレックスやテトラミドを睡眠の補助に使うのは良くないのでしょうか?


 


また前回、サイレース2mgが残っている状況で、レンドルミン断薬3週間後に最大の離脱症状が襲ってきたのですが、このような場合耐えるべきでしょうか?どれくらい様子をみればよいでしょうか?


再服薬の場合も前の段階でよいでしょうか?


 


カフェイン(チョコレート)やアルコールは一切禁止でよいでしょうか?


これらを一生、飲食出来なくなる可能性もあるのでしょうか?


 


>レンドルミンも同様の手法で減らします。減量幅は0.1mgでよいでしょう。


レンドルミンではなく、サイレースでよろしいでしょうか?


 


質問ばかりで申し訳ありません。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご返信ありがとうございます。

まずレンドルミンの減量幅ですが、落差と申しますか、比率の問題で1/5錠程度で十分かと考えました。

相談者様の以前の減量では、2013年5月にレンドルミン0.25mg1錠を服用されていたところを、半錠(=50%減)にして1カ月、その離脱症状が治まらないままに、レンドルミンを1/4に減薬されています。
現在、相談者様はレンドルミンを1.5錠(0.375mg)服用されていますから、0.05mgは約13%に当たります。減量幅としては十分に小さいと考えました。
もちろん、10%の0.0375mg刻みの減量にしてもかまいませんが、かなり調合が難しくなると思います。

> 離脱症状の管理は、不眠も含め、ひとつでも少しでも出れば戻るべき。でいいのでしょうか?

> 不眠ごときは仕方が無いのでしょうか?

> リフレックスやテトラミドを睡眠の補助に使うのは良くないのでしょうか?

このあたりの押し引きが難しいところです。
私のやり方としては、「我慢できる離脱症状は」我慢していただく、ということですが、あまり無理をするのは良くありません。
睡眠薬ですから、離脱症状の中心となるのは当然ながら不眠ですが、リフレックスや テトラミドを睡眠の補助に使うことはお勧めしません。どちらも睡眠改善作用はありますが、半減期が長く、1日中効いていますので、日中にも眠気が残り、かつてのような理由で睡眠リズムが崩れてしまう可能性が高いからです(SSRIとルジオミール、ノリトレンなどの二段重ねを試している時に、生活リズムが狂いサイレース2mgで入眠が出来なくなり昼夜逆転にしばらくなってしまった)。私はこの目的で、セロクエルの25mg錠を1/2~1錠程度用います。
離脱症状は我慢できるものは我慢して、離脱症状が完全に無くなったら次の用量に移行して下さい。我慢できなかったら元の用量に戻ってください。再減量にチャレンジする際は減量幅を小さくしてもよいでしょう(例えば0.03mg)。

> また前回、サイレース2mgが残っている状況で、レンドルミン断薬3週間後に最大の離脱症状が襲ってきたのですが、このような場合耐えるべきでしょうか?どれくらい様子をみればよいでしょうか?

同上です。耐えられるなら耐えて下さい。期間は決める必要がありません。その離脱症状が無くなるまで耐え続けて下さい。


> 再服薬の場合も前の段階でよいでしょうか?

よいと思います。

> カフェイン(チョコレート)やアルコールは一切禁止でよいでしょうか?

> これらを一生、飲食出来なくなる可能性もあるのでしょうか?

カフェインで眠れなくなるのはほんの短い期間です(耐性形成が早いので)。むしろ午前中ならばカフェインを含む食べ物や飲み物は飲んでもよいと思います。

午前中に日光に当たる時間を増やすことも、一定量の運動を行うことも、睡眠覚醒リズムを再構築する大きな助けになるでしょう。

 

> レンドルミンではなく、サイレースでよろしいでしょうか?

失礼しました。サイレースです。

質問者: 返答済み 4 年 前.

お忙しい中ありがとうございます。


 


>セロクエルの25mg錠を1/2~1錠程度用います。


抗精神病薬にも抵抗があるのですが、常用するとまた依存、離脱症状があるものなのでしょうか?


不眠時のみや1週間に1回など依存しない程度で個人判断なのでしょうか?


 


>アルコールは一切禁止すべきでしょうか?レンドルミンの減薬時から一切飲んでおりません。マニュアルにあるアルコールとの交叉耐性の意味がよく解りません。アルコール飲酒が離脱症状を悪化させるということでしょうか?


 


>交叉耐性で、もし離脱成功しても、アルコールは一生飲めなくなるのでしょうか?


 


>ロゼレム0.5錠の効果が感じられないように思うのですが、今後の継続服用について、先生ならどうご判断されますでしょうか?


 


>減薬時に、また繊維筋痛症のような症状が出た場合、主治医が勧めるリリカの服用はさけるべきでしょうか?


 


カフェインや睡眠覚醒リズムについてのご助言、大変ありがとうございます。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
セロクエルに依存性はありません。

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私は当初のご質問には過不足なく回答したつもりでおります。 質問料金は最初の質問に対する回答に対して支払われるべきものです。
追加のご質問がある場合は、このスレッドを適切に処理された後、別のスレッドを立てて新しいご質問として投稿していただけますと幸いです。

次から次へと追加で聞きたいことは出てくるかもしれませんが、それは最初に設定・提示された 質問料金に含まれていないものです。

追加質問に関しましては、どこかで線引きをする必要がございます。そうでなければ以下のよう な事態になりかねないからです。
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質問者: 返答済み 4 年 前.


システムを理解しておりませんでした。


大変申し訳ございませんでした。お許しいただければ幸いです。


 


スレッドを立て直しますので今後とも宜しくお願いいたします。

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