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CVSURGERY
CVSURGERY, 医師
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 64
経験:  医師歴20年以上、複数専門医資格、指導医資格保有
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陳旧性心筋梗塞で6/1にカテーテル検査を受けLAD6#、LCS14#に完全閉塞、右冠動脈(RCA3#)75%の狭窄?

解決済みの質問:

陳旧性心筋梗塞で6/1にカテーテル検査を受けLAD6#、LCS14#に完全閉塞、右冠動脈(RCA3#)75%の狭窄?(検査結果説明では、狭くなっている部分・・見た感じでは、30%位の狭窄)がありました。当日LAD6#、LAD7#にステントを留置、6#、7#、9#で拡張を行っています。6/10に3#に拡張及びステントを留置しています。心機能はEF35%、LVDd60mm、LVDs50mmで6/15に退院しました。6/26 退院後の初回通院検査で心機能がEF35%、LVDd68mm、LVDs56mm、と不整脈が発生し悪化しているのですぐにでもCRT-Dを導入 を進められました。入院当初EFが27%だった時にもCRT-Dの導入の話が有りましたが、35%まで回復したので話は無くなりました。今回、導入についてセカンドオピニオンを受けたところ、心不全の自覚がないので効果有無よりも心不全予防としての適応があると診断されました。また、不整脈もなく毎日30分×2回の早歩きを行ってます。この結果を踏まえて主治医にCRT-Dの導入については様子を見たいと報告したところ、今導入しないと後悔するようなこと言われ、また、次回検査で悪化した場合はCRT-Dの導入と言われました。CRT-Dの導入に対して通常の効果は70%といわれいます。私しの病状に対して本当に効果が有るかどうかわからなく、効果が得られるような検査もいまのところないので導入に踏み切れない状況です。心臓再同期療法以外の治療法はないのでしょうか?また、ネットで見る限り、心筋梗塞後の心臓再同期療法について賛否が分かれているので有効どうかわかりません。


 尚、服用している薬は、6/29まで パラジミン300mg、ワーファリン1mg2.5錠、レニベース2.5mg、アーチスト2.5mg、バイアスピリン100mg、プラビックス25mg、ネキシウムカプセル20mg、リピトール10mg、ラシックス10mg 6/29以降は血圧低下とワーファリンのコントロールができないためアーチスト2.5mg、バイアスピリン100mg、プラビックス25mg、ネキシウムカプセル20mg、リピトール10mg、ラシックス10mgに変更されています。

投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  CVSURGERY 返答済み 4 年 前.
心臓外科医です。大変難しい質問です。まず、重症三枝病変(2本は閉塞、残る一本が高度狭窄)という大変危険な状態に対して、PCIが施行されて奏功しています。とりわけ、前下行枝の閉塞病変がステントで開かれていることは、高度な技術と自身を持った循環器内科医がカテーテル治療を行ったことがよく解ります。低心機能であっても、この状況では手術を勧める内科医師も多いと思います。さて、CRTDですが、同じEFでも退院時からわずかの間にDd/Dsともに数㎜大きくなり、不整脈も出現していてはその適応を考慮する意義は十分あったと思います。一方、その後不整脈は落ち着き、早歩きができるようになっていることからしますと、NYHAクラスⅢまたは通院可能な程度のクラスⅣの慢性心不全という適応のガイドラインにあてはまるかどうかのボーダーラインです。薬物療法は拝見しますと限界と 言ってよいでしょう。左室駆出率35%も、CRTD適応のまさにボーダーラインです。心電図でのQRS幅に関しては質問中触れられてはいませんが、循環器専門医師に勧められてのですから120msec以上あると拝察します。リズムが心房細動か洞調律かはいかがでしょうか。CRTにDをつけるのであれば、心室性頻拍などの致死性不整脈の発生する率が高いことが予測される場合です。付随する虚血性僧帽弁閉鎖不全症の程度はいかがでしょうか。質問者様の病態は、おそらく陳旧性心筋梗塞に加え虚血性心筋症がかぶることにより低心機能に陥ったものと考えられますが、ポイントは27%だったEFが35%に回復しつつあるところと考えます。心筋梗塞部位はステントで広げても壊死心筋ですので動きは回復しません。ステントで回復したのは、虚血によって壊死に至らず機能低下していた心筋が復活してきたからと考えます。スタニングなどとも言いますが、寝ていた心筋が目覚めつつある状態です。まとめます。質問者様の病態を、心エコーや心電図、心臓カテーテル検査、突然死を予測するための心電図解析などを拝見せぬままに正確に判断することは残念ですが困難です。しかし、お話を伺った範囲では、心不全が重症で呼吸困難などを呈しているご様子もありませんし、カテーテル治療を行ってからまだ一か月強ですので、もう一度心エコーでの心機能改善の評価をうけられて、復活の程度を確認される時間的余裕はあるように思います。さらに改善する可能性に関する主治医の意見はいかがですか。Dをつけるか否かは、TWAやlate potentialや、ホルタ―解析などにより、その適応を循環器の担当先生に評価いただくのが良いと思います。なかなか明確なお答えができず申し訳ありませんが、CRT自体が、絶対に予後を改善するというデバイスではないことも事実です。CRTDは、不整脈による突然死予防効果を期待しますので、質問者様から担当医師にご希望をおっしゃっていただき、良く話し合っていただいた上で一つの方針を形成していただけたらと思います。追加質問承ります。どうぞお大事になさってください。
質問者: 返答済み 4 年 前.

ご返答有難うございました。


担当医師からは、心電図の検査結果についての説明がなかっのでQRS幅やリズムが心房細動か洞調律については不明です。先日、セカンドオピニオンの報告のときに不整の種類を訪ねたところ頻脈と返答があり具体的な説明は特に有りませんでした。また、自覚した不整脈では、脈が跳んでいる感じがしました。


虚血性僧帽弁閉鎖不全症の程度については、セカンドオピニオンから頂いた心臓エコーの結果に MV mild 、Tv trivial の記載とAnterior-Septa severe-akinesis、Inferior-Posterior hypokinesis 記載が有りました。


改善する可能性に関する主治医の意見は、今のところ聞いていません悪くなる方向をいかに止める話しか確認できていません。


CRTについても最初からDをつけるか否かの話は無くAEDがついているので突然死の予防効果が有るとの説明だけでした。


 


 


担当医師がなぜCRT-Dの導入を急ぐ理由がわかりません。


 



専門家:  CVSURGERY 返答済み 4 年 前.

追加の情報をいただきましてありがとうございました。まず、Dに関してです。前回記しましたように、T波オルタナンス、遅延電位、フラグメンテーション等の心電図解析と、ホルタ―による心室性不整脈の詳細な解析のもとに決定される ものです。専門的なことですので、ある程度は専門家に任せてよいとは思いますが、質問者様はご自身の体のことですし、体にリードや器械を植え込むわけですから、そして何より質問内容からは質問者様が十分納得したうえで治療法を決めてゆきたい気持ちが強く察せられますから、この点はしっかりと評価の結果と、Dが必要である理由を確認していただけたらより良いのではと思います。MV mild 、Tv trivialは、MR mild, Tr trivial です。虚血性心疾患に起因する僧帽弁閉鎖不全症の存在は生命予後に大きく関与しますので 、mild(少ない)の評価は、安心できる方の情報です。Anterior-Septal severe-akinesis、Inferior-Posterior hypokinesisは、LAD領域は陳旧性心筋梗塞によりほぼ壊死心筋で機能を失っているが、右冠動脈領域を主とした潅流領域は動きは低下しているものの心筋は生きていることを示唆します。さらなる改善が見込めるのか、心不全の進行を予防するのかは、判断が難しいです。セカンドオピニオン医師のおっしゃるように、心不全予防の目的でしたら、緊急でCRTDを入れなければならないというほどの状況ではなさそうに感じます。不整脈に限ってのことでしたら、ICDの適応です。CRTとなると、未確認ではありますがQRS幅であったり、壁運動低下部分の詳細な検討が必要です。non-responderと言って、植え込んだけれども効果がなかったということもありうる治療法ですので、やはり結論といたしましては質問者様から担当医師にご希望をおっしゃっていただき、良く話し合っていただいた上で一つの方針を形成していただけたらと思います。もし植え込んだ場合に効果が十分でなかったとしても、そのような可能性も含めて納得されたうえでの植え込みを行うことが肝要だと思います。植え込まない選択をして心不全が悪化した場合でも、その選択をした責任を医師、患者さん、ご家族、皆さんで共有しなければなりません。無責任なようですが、CRTDレベルの医療は、不確実性を内包しています。そこのところご理解いただいて方針を決めてください。詳細な心エコー画像など検討できない状況での私の意見です。少しでも参考になりましたら幸いです。

質問者: 返答済み 4 年 前.

ご返答有難うございます。担当医師が治療方針に対して詳細な情報を開示をしてもらう質問のしかたをお教えください。また、説明が少ないので転院も考えていますアドバイスが有りましたらお願い致します。

専門家:  CVSURGERY 返答済み 4 年 前.

ご返事いたします。情報の開示となると、カルテ や心電図、心エコーなどを複写コピーすることになります。このやり方は、情報の重要度による取捨選択ができませんし、裁判でもないのですから一般的ではありません。一旦セカンドオピニオンを受けられているようですね。「セカンドオピニオンを希望するので、先方医師への情報提供を依頼します」という形が最も良いと思います。また、「自身も自分の様子に関して理解したいので、情報提供内容を見せて欲しい」と依頼されるのが最も良いと思います。セカンドオピニオンは医師に気兼ねなく行われるべきシステムであり、医師も快く情報をすべて提供する義務があります。説明が少ないことは、「全てお医者さんに任せますから言われるとおりにします。何があろうと一切何も申しません」という一昔前に多かった患者さん方には通じることもありますが、今は質問者様のように、納得してから治療を選択、受け入れられる方が殆どですし、本来そうあるべきだと私も思います。医療は完璧ではなく、病態も同じものは二人と有りませんから、医師と患者さんは対等なパートナーとしてお互いを尊重しあい、治療の選択にも、結果の受け入れにも、共にお互いが責任をとれるような信頼関係を築きつつ治療を進めて行きたいものです。ぜひ心機能の改善と、最善の治療法の選択が叶いますようお祈り申し上げます。どうぞお大事になさってください。

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