JustAnswer のしくみ:
  • 専門家に質問
    知識豊富な専門家があらゆる質問にお答えするために常に待機しています。
  • 専門家が丁寧に対応
    E メールやサイト内オンラインメッセージなど、さまざまな手段で回答を通知。必要に応じてフォローアップの質問をすることもできます。
  • 満足度 100% 保証
    専門家からの回答を確認し評価をすることで、支払うかどうかを決めます。
猫山司に今すぐ質問する
猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 14357
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
61645565
ここに 医療 に関する質問を入力してください。
猫山司がオンラインで質問受付中

猫山様 月極会員の申し込みは謝って入会したため、既に解約済みです。システムがよくわかりませんが、メールで「質問へのフォローアップ」の案内が来たので、質問しても良いのかなと思い

質問者の質問

猫山様

月極会員の申し込みは謝って入会したため、既に解約済みです。システムがよくわかりませんが、メールで「質問へのフォローアップ」の案内が来たので、質問しても良いのかなと思い、再度ご質問したところ、新たなスレッドを立てろと言うことでした。私としては早くアドバイスが効きたいので、 再度ご質問させて頂きます。が、なんかシステムと料金がわかりにくいです。運営サイドの改善を希望します。



猫山様

この前のご相談の続きです。

正直言って、リボトリール減薬を、漸減法でいくか置換法でいくか迷っております。


今度失敗してしまうともう身体も心も立ち直れない気がするためです。


今日2つの医院を受診しました。


初めの先生は、現在、動悸、息切れ、睡眠もやや短 いし、まず、リボトリール細粒0.1%(1回0.95㌘)とリボトリール1㎎錠を1ヶ月間毎日交互に服用し、様子を見て安定したら、リボトリール細粒を使いながら漸減していった方がシンプルで離脱症状も少ないのでは・・ということでした。

1年がかりと言われました。

初め1ヶ月間交互に服用する意味がよくわからなかったです。

あと、アカシジアには、水溶性のβ遮断薬の方が安全だからと、ミケラン5㎎を分2で7日分という処方でいきましょうといわれました。


次に受診した医師は、猫山先生にアドバイス頂いた置換のスケジュールでいいけど、置換時のセルシン20㎎は多すぎるので、そこからのリボトリール0.25㎎は隔日法で減らしていき、そ れからセルシンを減薬していきましょうと言うことでした。恐らく用量の制限とレセプトの関係もあるかと思います。

現在、動悸、息切れ、ややうつ症状もあるので置換を始める前に、今のリボトリールはそのままで、柴胡加竜骨牡蛎湯、半夏厚朴湯を服用し、症状落ち着いたらセルシン置換を始めましょうということでした。

アカシジアについては、インデラル10㎎を頓服で対応しましょうと言うことでした。


ドクターショッピングと批判されそうですが、正直、私と家族の人生、従業員の生活もかかっておりますので、完全に納得し てから始めていこうと思います。
ネットで色々と調べると、置換法は、元薬を減らして置換するので、その間、元薬のひどい離脱症状が出るためかなり危険というかたもおられますし、置換する方がより離脱症状は押さえることが出来、成功率も高いと言われている方もおられます。
生活の質が左右され、貴重な時間もかなり費やされ、結果次第で人生決まってしまいますので、正直 迷ってしまっております。

猫山先生はそれぞれいかが思われますでしょうか。
猫山先生のご家族だったらどうアドバイスされますでしょうか。


忌憚ののないご意見をお聞かせ下さい。


宜しくお願い申し上げます。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.

私自身、もしくは私の身内の者が相談者様と同じ立場であったならば、2つから1つ選べと言われれば、2軒目の医師を勧めるであろうと考えます。

①やはりダイレクトにリボトリールを漸減する方法は、いったんセルシンに置換する方法よりもリスクが高いこと(と、私は思います)、②「リボトリール細粒0.1%(1回0.95㌘)とリボトリール1㎎錠を1ヶ月間毎日交互に服用」という方法の意義が不明であること、③水溶性のβ遮断薬であるミケランはたしかに中枢移行しない=アカシジアには効かない……ことが、1軒目の医師を棄却する理由です。

**********
2軒目の医師が、レセプトの問題で置換は「リボトリール0.25mg セルシン15mg」にした時点で減量を開始したいということであれば、拙案と大きな違いは無いと思います。
ただ、「リボトリール0.25㎎は隔日法で減らして」いくのは少しきついのではないでしょうか。相談者様の場合、「7月4日より 0.1㎎ずつ2週間おきに減らしていこうと思い減薬を始め」た際に、「翌日から息苦しさがやや増しうつっぽく」なるという離脱症状が現れているからです。
離脱症状の出方については個人差がありますから、機械的に減量幅や期間を決めない方がよいでしょう。過去の経過を説明されて、リボトリールの減量幅はもっとこまかく刻んでもらうようにした方がよろしいかと存じます。

「現在、動悸、息切れ、ややうつ症状もあるので置換を始める前に、今のリボトリールはそのままで、柴胡加竜骨牡蛎湯、半夏厚朴湯を服用」するという部分に関しては、個人的には疑問符を付けます。これら漢方薬がうつ症状に効くというエビデンスは無いからです。
確かに相談者様は抗うつ薬でジスキネジア等の副作用が生じていますから、それを考慮しての代替案なのかもしれませんが。
前スレッドでも述べましたが、私も、症状については、「大うつ病、社会全般不安障害」が良くなっていない可能性を考えます。
この治療をどのように行っていくのかは、作用と副作用を秤にかけての選択の問題だとしか言いようがありません(本題とはまた別の問題ですから、ここではこれについて深くは言及しません)。
ただし、この医師の論に従うならば、漢方薬でうつ症状が良くならない限りはリボトリールの置換・減量作業も開始できず、待ち時間が長引くうちにリボトリールへの依存は程度を増し、治りにくくなるというジレンマが生じることになります。この利害得失に関してはよく相談されておく必要があるでしょう。

「アカシジアについては、インデラル10㎎を頓服で対応」という案には、前スレッドで述べましたように、私も賛成です。

総体的に申し上げるならば、総論としては2軒目の医師の案で問題無いが、各論・細部についてはもう少し詰める必要あり、ということになりそうです。

以上、ご参考になれば幸いです。

質問者: 返答済み 4 年 前.

猫山様 


ご返信遅れまして申し訳ありません。


現在 前述の2件目のクリニックで 、1㎎と0.95㎎(細粒)を毎日交互に服用し、1週間後に来るよう言われております。結局セルシンには置き換えずリボトリールで漸減していくようです。この毎日交互に服用する意味はどう思われますでしょうか。0.95㎎を服用した日は眠りが浅く、日中もやや息苦しいです。リボトリールで漸減するには、やはり水溶液にしてさらに少量ずつ毎日減量していくほうが良いのでしょうか。それとも多少具合が悪くても0.05㎎ずつ減らしていくのが良いでしょうか。それとも思い切ってセルシンに置換していき、セルシン20㎎まで置換をお願いし、漸減していくのが良いでしょうか。日本人の30%近くがセルシンを分解する酵素を持っていなくて、セルシン自体の副作用がきついとか、セルシンに置換していく際のリボトリールの禁断症状がきつく、置換してかえって調子を崩した人が多いとか言う話も本に書いてあるのを読みました。そもそもセルシン15㎎が上限なのに20㎎という数字に、正直恐れを抱いております。正直本当に迷っております。猫山先生は、5年前の診断の「大うつ病、社会全般不安障害が良くなっていない可能性を考えます。」おっしゃいましたが、これについては、原因が「反応性の低血糖症」による精神症状だったということが分かっており、実際、2時間毎の間食を摂ることにより当時のひどいうつ状態や、対人恐怖は殆ど改善しました。現在時々あるうつの状態はリボトリールの副作用と離脱症状によるものと思われます。確かに仕事関係で不安なことがあったり、勝手に手の指が動く等の錐体外路症状自体が不安になることもありますが、以前5年間も意味のないルボックスとアモキサンをのまされ続け、ジスキネジア発症しているので、もうこれ以上薬は増やしたくありません。今は何とか仕事をしながら少しでも離脱症状を抑えてリボトリールという薬を断薬していきたいです。もし猫山先生が当事者としても、やはり一旦セルシンに20㎎まで置換してから漸減していく方法をとられますでしょうか。今まで患者さんでリボトリールを減薬指導されたことはございますでしょうか。水溶液にしてごく少量ずつ減薬指導されたご経験はございますでしょうか。或いはリボトリール自体を減薬していって成功されたケースがあれば、どれくらいの量とペースで行われましたでしょうか。ご多忙のところ恐縮ですが、宜しくお願い申し上げます。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
ご返信ありがとうございます。

それでは以降、相談者様の「大うつ病、社会全般不安障害」は完治しており、「現在時々あるうつの状態はリボトリールの副作用と離脱症状によるもの」である、という前提で回答いたします。

まず、「
毎日交互に服用する意味」ですが、もしかすると戸田克広という医師が提唱する「隔日法変法」に準じた方法を用いようとしているのかもしれません。
http://p.booklog.jp/book/62140/chapter/102698

ただ、戸田医師は自身述べられているように精神科医・心療内科医ではなく、
「隔日法変法」も、広く精神医学界で認められている方法ではありません。
ただ、戸田医師は、「ランドセン(成分名:クロナゼパム。リボトリールと同じ薬です)
では減量に苦労した経験はありません」と豪語されていますが。
https://twitter.com/KatsuhiroTodaMD

相談者様の場合、お薬にかなり敏感な方であることは間違いないようです。
通常、リボトリールを1mgから0.95mgに減量しただけで、それほど明確な離脱症状が現れることは稀です。よって、どの方法論をとったとしても、多かれ少なかれ離脱症状は出るでしょう。

多少具合が悪くても0.05㎎ずつ減らしていく」のもひとつの方法です。この方法をとる場合は、各用量に留まる期間を期間を機械的に定めないことが重要です。現在であれば、0.95mg/日で離脱症状が出なくなって初めて、次のステップである0.90mg/日へと進むべきでしょう。

0.05mg刻みの減量で現れる離脱症状が忍容しかねるものであれば、減量幅を小さくして漸減法をとるべきでしょう。細粒を使われているのですから、水薬を使わずに0.01mg刻みで減量することも可能です。

>
セルシン20㎎まで置換をお願いし、漸減していくのが良いでしょうか。
再三申し上げていますが、私ならばこの方法をとります。本来はやはり長時間作用型のベンゾジアゼピンであるメイラックス(
ロフラゼプ酸)かレスタス(フルトプラゼパム)に置換したいところですが、リボトリール1mgと等価のメイラックス、レスタスは6.68mgになってしまうのです。メイラックスとレスタスの承認上限用量はそれぞれ2mg/日、4mg/日ですから、現在相談者様が服用されているリボトリールと等価用量のメイラックス、レスタスを処方することは出来ません(それだけルボトリールの力価が高いということでもあります)。
セルシンは古いお薬で、レセプト審査も緩いですから、こういった高用量もしくは高力価のベンゾジアゼピンの離脱時には、セルシンを使わざるをえないのです。

>
日本人の30%近くがセルシンを分解する酵素を持っていなくて、セルシン自体の副作用がきつい
これは事実ですが、セルシンのpoor metabolizerの場合、セルシンの代謝が悪くて作用も副作用も出やすくなるということであって、
poor metabolizer特有の副作用が出るというわけではありませんので、相談者様がその30%に含まれるようであった場合、セルシンの目標用量を低く設定し直せばよいだけです。

>
セルシンに置換していく際のリボトリールの禁断症状がきつく、置換してかえって調子を崩した人が多いとか言う話も本に書いてあるのを読みました。
私は、そこまで具体的な記載がある書籍を読んだことはありませんが、リボトリール⇒セルシンに限らず、等力価同士の置き換えでも若干の離脱症状が出ることがあるのは確かです。ただ、ここにおいても、置換する用量幅を小さくすることで、離脱症状は最小限にとどめられるでしょう。
単純に考えて、リボトリールを0.01mg刻みで減量するよりは、リボトリール0.01mgを等価用量のセルシンに置き換える方が離脱症状は少ないであろうと思います。

>
そもそもセルシン15㎎が上限なのに20㎎という数字に、正直恐れを抱いております。
セルシンは古いお薬で、厳密な治験によって導き出された薬理学的根拠に基づいて用量設定がなされたわけではありません。
セルシン20mg/日に恐れを抱くよりも、それを等用量のリボトリールを既に服用されていることに恐れを抱かれるべきでしょう。

>
もし猫山先生が当事者としても、やはり一旦セルシンに20㎎まで置換してから漸減していく方法をとられますでしょうか。
上述しましたように、そうするでしょう。

>
今まで患者さんでリボトリールを減薬指導されたことはございますでしょうか。
記憶する限りでは一度もありません。

>
水溶液にしてごく少量ずつ減薬指導されたご経験はございますでしょうか。
リボトリールに限らず、水溶液にして漸減したことはありません。

>
或いはリボトリール自体を減薬していって成功されたケースがあれば、どれくらいの量とペースで行われましたでしょうか。
上述したように経験がありませんが、まずは0.1mg幅で漸減するだろうと思います。

以上、ご参考になれば幸いです。
質問者: 返答済み 4 年 前.

猫山様


とても明確なご回答ありがとうございました。


ちょっと分からない点がありましたので、もう少しお願い致します。


 


リボトリール減薬のご経験がないということは、処方されたことがないということでしょうか。


 


水溶液で漸減されたことはないとのことですが、仮に1㎎のリボトリールを200㎖に溶かし、シリンジ等で毎日1㎖ずつ減らしたものをのんでいくという方法だと、1日に0.005㎎減っていくことになります。グラフにすると緩やかな下降直線で減っていくことになり、0.1~0.05㎎を1~2週おきに減らしていく、階段状の下降をたどる方が、素人考えでは禁断症状が出易いのではと思うのですが、如何でしょうか。



> 日本人の30%近くがセルシンを分解する酵素を持っていなくて、セルシン自体の副作用がきつい
これは事実ですが、セルシンのpoor metabolizerの場合、セルシンの代謝が悪くて作用も副作用も出やすくなるということであって、poor metabolizer特有の副作用が出るというわけではありませんので、相談者様がその30%に含まれるようであった場合、セルシンの目標用量を低く設定し直せばよいだけです。


→もし私がpoor metabolizerだった場合、セルシンへの置換(目標用量)は具体的にどのように行っていけばよろしいでしょうか。

> セルシンに置換していく際のリボトリールの禁断症状がきつく、置換してかえって調子を崩した人が多いとか言う話も本に書いてあるのを読みました。
私は、そこまで具体的な記載がある書籍を読んだことはありませんが、リボトリール⇒セルシンに限らず、等力価同士の置き換えでも若干の離脱症状が出ることがあるのは確かです。ただ、ここにおいても、置換する用量幅を小さくすることで、離脱症状は最小限にとどめられるでしょう。
単純に考えて、リボトリールを0.01mg刻みで減量するよりは、リボトリール0.01mgを等価用量のセルシンに置き換える方が離脱症状は少ないであろうと思います。


→これも、具体的にはセルシンに置換する際どのように進めれば良いのでしょうか

やはり、一番の推奨は初めにご教授いただいたように、リボトリールを0.25㎎ずつセルシンに置換していき、そこからセルシンを2ミリグラムずつ漸減していく方法ということですね。


ある程度セルシンを漸減していってから、メイラックス(ロフラゼプ酸)かレスタス(フルトプラゼパム)に再置換していくというのはいかがなものでしょうか。(メイラックス、レスタスに置換できるセルシンの量が分かりませんが、、、)


 


最後に、猫山様がベンゾ系の断薬を行われた際、この置換法と漸減法との比率はどんな感じですが。


セルシンなどの置換法での成功率はどの位でしょうか。


 


以上 宜しくお願い申し上げます。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
さすがに、これ以上はインターネット相談でお答えできる範囲を超えていると考えます。

先ほどの回答にしても、作成に莫大な時間がかかっているのです。
先般のご質問もそうでしたが、回答する度に細部に関していちいち確認され、私ならどうするか、私の経験ではどうであったか、といった追加質問を山のようにいただくのでは、失礼ながら対応致しかねます。

恐れ入りますが、私がお手伝いできるのはここまでです。
お大事になさって下さい。
猫山司をはじめその他名の医療カテゴリの専門家が質問受付中

医療 についての関連する質問