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docmmart
docmmart, ER救急医 准教授
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 4173
経験:  医師
61793059
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もともと、僧帽弁、三尖弁、大動脈弁の閉鎖不全のある80歳代の女性の高齢者施設入所中の方です。 弁置換術は、年齢的にも希望されません。 内服治療中で、翌日定期受診の予定でしたが、

質問者の質問

もともと、僧帽弁、三尖弁、大動脈弁の閉鎖不全のある80歳代の女性の高齢者施設入所中の方です。
弁置換術は、年齢的にも希望されません。
内服治療中で、翌日定期受診の予定でしたが、前日夕方から、パルスオキシメーターにによるSpo2が、60%~80%を示していました。
ですが、意識レベルクリア。チアノーゼや末梢冷感なし。
脈拍数70~80リズム不整はもともとあり、特に不整の状況に変化なし。
血圧135/70 呼吸回数26~28回/分
会話 や体動で一時的に呼吸が乱れるものの、安静で改善
下腿浮腫あり、左>右
休日の夜間でもあり、経過観察していたのですが、直ちに受診すべきだったのでしょうか。
朝になり、意識レベルが低下傾向となったため、救急搬送され、うっ血性心不全と診断されました。
受診のタイミングに非常に悩み、今でも悩んでいます。
ちなみに、不整脈のせいか、実測の脈拍数とパルスオキシメーター上の脈拍数表示が全く合っていなかったので、Spo2値の信憑性もあまりないとも考えたのです。
お答えいただけると幸いです。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  docmmart 返答済み 4 年 前.
はじめまして。

私でよろしかったらお力になりますよ。

この方のふだんのサチュレーションはいくつくらいなのかご存知ですか。
会話や体の動きで呼吸が乱れたということですが、呼吸困難になられたという意味ですか。
あなたは看護師さんでいらっしゃいますか。
専門家:  docmmart 返答済み 4 年 前.
お返事をお待ちしましたがないようですので席をはずれますが、お返事は必ず書かせていただきますのでご了承下さいね。
質問者: 返答済み 4 年 前.
遅くなりまして申し訳ありません。
ご回答ありがとうございます。
私は特養で看護師をしております。
この方の普段のSpo2は92~96%前後でした。
呼吸が乱れたというのは、息切れが強くなり、呼吸回数が30回を超え速迫したという状態です。
この間も、意識レベルは変 わらず、苦しい、という発言はないものの、興奮し多弁となり、更に呼吸が速迫していました。
若干の認知症もあり、自覚症状をうまく表現できる方ではありませんでした。
余談ですが、この方は最近膵臓癌、副腎転移、リンパ節転移も見つかり、血糖値の上昇、左側腹部痛も認められていましたが、こちらについては、今後緩和ケアを受けられる病院の受診を検討していました。
心臓の状態はラシックス、ジゴキシン、抗不整脈薬の内服で安定していましたので、癌の発症や進行も影響を及ぼしたのでしょうか。

まとまりない情報で申し訳ありません。

ちなみに、当施設では夜間は看護師は不在でオンコール体制もありません。看取りもしないシステムになっており、いわゆる老衰であれ、急変であれ、どこかの病院に搬送しなくてはならない状況です。

施設のシステムに忠実に沿うとしたら、意識レベル等は関係なく、Spo2が、異常値を示した時点で救急搬送することになりますが、(ケアワーカーしか夜間はいないので)私は自分の目で見て判断し、必要以上に救急要請したり、夜間帯に無駄に患者や、家族、ケアワーカーに負担をかけたくないと考えてしまいます。ですので、夜間であっても、見に行くようにしているのですが。

これで伝わりますでしょうか?


専門家:  docmmart 返答済み 4 年 前.
お返事お待ちしてました。

さらに情報を入れていただいてありがとうございます。この患者さんは末期のとてもご病気の重い方だったんですね。

やはりあなたは看護師さんなんですね。
夜間、特に休日の夜間にあなたの判断が求められるようですので今後のためにもお役に立つように説明させてください。
夜間も見に行くようにされているそうで、ほんとうに頭が下がります。

まず、これが一番重要なことなのですがバイタルはクリティカルです。
この患者さんの場合、問題になるバイタルがふたつあります。
それはSpO2が通常と違ってかなり低かったこと。
これはおっしゃるように脈拍と相互関連がないようなら測定する位置をあちこち変えてみるとか、別の器具に変えてみるとかされてみてさらにそれでも同じように低い数値が出るならやはり意識レベルにかかわらず安易に不整脈のせいしない方がいいと思います。

次に問題になるのは 呼吸回数26~28回/分の部分です。
通常大人の正常呼吸数は一分間に12-18回くらいでしょうか。
28回になると30回に近いですからやはり速いと思います。

ここまでの情報から見てこの患者さんはもうすでに呼吸不全を起こされていた可能性が高くなってきます。また、会話 や体動で一時的に呼吸が乱れるものの(呼吸数は30回を超えた状態)、安静で改善という部分がこれらのバイタルの異常をサポートしている強いエビデンスとなります。

意識レベルにかかわらずこのバイタルとあなたの呼吸に関する観察からすでに救急車の要請を余儀なくされていたと思います。


施設のシステムに忠実に沿うとしたら、意識レベル等は関係なく、Spo2が、異常値を示した時点で救急搬送することになりますが、(ケアワーカー しか夜間はいないので)私は自分の目で見て判断し、必要以上に救急要請したり、夜間帯に無駄に患者や、家族、ケアワーカーに負担をかけたくないと考えてし まいます、と書かれている部分ですが、あなたのお気持ちはよくわかりますが一番この場合周りに気遣いすぎて負担がかかるのはやはり患者さんご自身ということになりますね。
患者さんがたとえ救急搬送後なんともなくても、SpO2がしっかり確認記入されていればあなたはなんら責められることはないですし、周りの方々もそれは当然のことであったと納得されることでしょうね。

説明がクリアでなかったらなんでも対応しますよ。
いつも救急患者は取り扱っていますのでこういうご質問は得意としています。
よろしくお願いいたします。
質問者: 返答済み 4 年 前.

Nlhongo nyuuryokuga dekinakunttesimatteimasu.


sukosi ojikanwo kudasai


mousiwakearimssen

専門家:  docmmart 返答済み 4 年 前.
マイナス評価をいただいた理由がわかればうれしいです。
どこが不足であったか教えてください。
いくらでも対応しますよ。
質問者: 返答済み 4 年 前.

遅くなり申し訳ありません。

スマホの調子が悪く、まともに返信できませんでした。

不足という

訳ではなく、もう少しおうかがいしたく、あのような評価をいれましたこと申し訳ありません。

当施設には、パルスオキシメーターは1種類しかなく、耳で測るタイプのものはありません。

他の部位、足や全ての指で測定しましたが、数値は同じでした。

あんなに低値でも、冷感やチアノーゼの出現がないこともあるのでしょうか?

専門家:  docmmart 返答済み 4 年 前.
なるほど。
そういうことだったんですね。

この患者さんはたぶん貧血が進んでいたんでしょう。
貧血の患者さんにはチアノーゼ出にくいです。
逆に多血症の患者さんにはチアノーゼがあっという間に出ますよ。
だから意識レベル等は関係なく、Spo2が、異常値を示した時点で救急搬送というルールがあるわけです。

意識が遠のく前に、チアノーゼが出る前に、呼吸数が上がる前に、脈拍が上がる前に、興奮や動揺が見られる前に、し眠がみられる前に、低酸素血症がすでに存在することはよく知られています。
この患者さんの場合、先に申し上げたバイタルの異常はその低血症を十分示していたと考えますね。

いかがでしょうか。
docmmart, ER救急医 准教授
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質問者: 返答済み 4 年 前.

ご回答ありがとうございます。


確かに、この患者さんは入院時Hb7.8と前回の検査時から急激に貧血が進んでいました。


眼瞼結膜も蒼白でした。


貧血があるとチアノーゼが出現しにくいことは、正直知りませんでした。大変勉強になりました。自分の知識


不足が恥ずかしい限りです。


ありがとうございました。

専門家:  docmmart 返答済み 4 年 前.
お役に立ったようでとてもうれしいです。

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