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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 14294
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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お願いいたします。48歳男性です。 切除しか治療法がないと言われているシュワノーマトシスです。過去に左腕の神経

解決済みの質問:

お願いいたします。48歳男性です。

切除しか治療法がないと言われているシュワノーマトシスです。過去に左腕の神経鞘腫を三度摘出(18歳、21歳、40歳)しています。左手の平、左鎖骨付近にも腫瘍がいくつかあります。一番問題なのは、胸椎にダンベル状の良性腫瘍が二つあり、腫瘍そのものの疼痛に加え、肋間神経痛や胃の痛み、肩こり、呼吸の乱れや寒気に悩んでいます。突発的に痛くなり、数時間、数日で収まることもあれば、数ヶ月以上続くこともあります。痛くなる時期やきっかけが読めないので対策が打てません。ある年はあまり気に掛からない、ある年は頻繁に痛むなどの波もあります。また、そして恐らくですが 、併発している鬱もこの疼痛が直接、間接の原因となっていると思われます(一時ジェイゾロフトで痛みが緩和したが、うつの寛解と判断し、投薬を段階的に中止したためかえって疼痛が強くなった。かかりつけの精神科医も鬱と腫瘍が原因の疼痛との関係ありと推測)。

手術は望んでいません。左腕の腫瘍を摘出したときのかかりつけ医(癌研)には定期的に検査してもらっており、大きくならなっていない現状では、先生も手術は積極的には勧めないとの判断です。現在は、上述の精神科(うつがきっかけで5年間通っている)での治療と鍼でしのいでいるといったところです。

ペインクリニック等で、少しでも痛みを緩和できればと思いますが、何方法はないでしょうか。ご教示ください。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
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こんばんは。猫山と申します。精神科医 兼 神経内科医です。

ペインクリニックにおける治療で疼痛の緩和がなされうる可能性はあると考えます。

うつ病自体の症状として疼痛が起こることがあり、また、うつ病があると実際の疼痛をより強く感じるという関係がありますが、相談者様の場合は、うつ病の症状と疼痛の程度が並行していませんから、たまさかうつ病に使用した抗うつ薬が疼痛にも有効であったということでしょう。

一般には、神経障害性の疼痛には、三環系抗うつ薬であるアミトリプチリン(商品名:トリプタノール)と、SNRIであるデュロキセチン(商品名:サインバルタ)の有効性が確認されています。ジェイゾロフトを含むSSRIの鎮痛効果は、実はさほど強くありません。
従いまして、ジェイゾロフトが有効であった相談者様に、これらの抗うつ薬が有効である可能性は高いと考えます。

また、抗てんかん薬であるカルバマゼピン(商品名:テグレトール)、神経障害性疼痛に保険適用を有するプレガバリン(商品名:リリカ)、弱麻薬であるトラマドールも、神経鞘腫に基づく相談者様の疼痛には有効である可能性が高いでしょう。
http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/03/dl/kigyoukenkai-22.pdf
http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/03/dl/kigyoukenkai-23.pdf

治療選択肢はまだたくさんございますし、それらを最適な方法で用いた治療を受けるためにペインクリニックを受診される意義はあると考えます。

以下のサイトから、日本ペインクリニック学会認定の専門医を検索できますので、専門医が勤務している、通いやすい場所の医療機関を探していただければ、お困りの症状についてレベルの高い診療を受けられる可能性が高いと考えます。
ただし、専門医の資格をもっていても、手術も麻酔だけしてペインクリニシャンとしての活動をしていない医師もいますので事前に電話等で確認されることをお勧めします。

【日本ペインクリニック学会専門医】
http://www.jspc.gr.jp/member/prefectureselect.php?select_type=authorized

以上、ご参考になれば幸いです。
質問者: 返答済み 4 年 前.

猫山先生、早速のご回答ありがとうございます。まずは、日本のかかりつけの神経科医に帰国後(現在ミュンヘン勤務で近々帰任予定)に相談し、様子を見てからペインクリニックの可能性も探ろうかと、ご回答をいただいての現時点の考えです。一点だけ気になるのは、疼痛を抑えるため(が唯一の目的の場合)神経科にかかるのは保険適用外であるようなことを、かかりつけ神経科医がおっしゃっていたこと、これと関 連して、ご回答中の「うつ病の症状と疼痛の程度が並行していません」という表現です。私の場合、腫瘍の痛み(背中や心臓近くの胸の痛み、肋間神経痛、肩痛)と鬱やパニックの関連はあるはずです。鬱と診断される前かつ40歳の時MRIによって胸椎の腫瘍が発見される前の少年期、思春期から不眠や鬱的な症状と疼痛が重なり合ってきました。一方、かかりつけ神経科医も疼痛と鬱との関連を指摘しているのは質問にも記したとおりです。このままかかりつけ神経科で治療を続けるにあたって、保険は継続して適用されると考えてよろしいでしょうか。ご教示ください。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.

ご返信ありがとうございます。

海外にご在住だったんですね。

「疼痛を抑えるため(が唯一の目的の場合)神経科にかかるのは保険適用外である」という見解は正しくはありません。

風邪をひいて婦人科で診察を受けて風邪薬を処方してもらっても問題がないのと同様、疼痛で神経科にかかっても特に保険診療上は問題はありません。
ただ、精神科疾患で受診した患者様からは、医療機関側は再診料以外に「通院精神療法」という名目でお金をとることができ、事実上この通院精神療法が、神経科の主な財源です。
疼痛を抑えることを唯一の目的として神経科を受診した場合は、通院精神療法がとれませんから、医療機関側は、その分、「損」になるとは言えます。

お薬に関して申し上げれば、先に挙げたカルバマゼピンやアミトリプチリンなどは、疼痛に対しては保険適応が無いか、かなり限られたものでしかありませんから、神経科で処方しようがペインクリニックで処方しようが適応外処方です。

日本の場合は、保険の制度がそこまで四角四面にはなっていませんから、実際には、疼痛だけの患者様でも「抑うつ状態」という診断名を付けて神経科で診療しますし(通院精神療法もとります)、必要なお薬を使用する場合はそれを保険でまかなえるような保険傷病名を付けます。例えば相談者様がテグレトールとアミトリプチリンを使用された場合、保険組合には、「三叉神経痛」と「うつ病」という傷病名が申告されるでしょう。

純然たる疼痛の治療だけでも、このように制度が柔軟に運用されます。

疼痛とうつ病、パニック症状の関連は何とも申し上げられません。
神経鞘腫をもっている患者様、もしくは相談者様と同等の疼痛に苦しまれている患者様が全員うつ病やパニック障害を発症するわけではないからです。
四角四面に言えば、相談者様がもともとうつ病の素因を持っていて、そこに疼痛というストレスが加わったことでうつ病を発症したという関係と見做されます。
少なくとも、両者の関係は「相互関係」であって「因果関係」ではありません。
神経鞘腫を発症しようがしまいが、相談者様が別のストレスを誘因としてうつ病を発症した可能性もあるのです。

現状は、前述したように「うつ病があると実際の疼痛をより強く感じるという関係」は存在するかもしれない、というのが私の見解です。
この議論は学問的には興味深いものですが、現実の問題解決にはあまり資するところが無いかもしれません。

どのみち、疼痛治療でも神経科で保険診療は可能です。

以上、ご参考になれば幸いです。

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質問者: 返答済み 4 年 前.

猫山先生、非常によくわかりました。鬱、疼痛、何れにせよここ数ヶ月特にくるしんでいましたが、少し光りが見えてきたように思います。主治医に相談してみます。日本時間の遅い時間に、ありがとうございました。

専門家:  猫山司 返答済み 4 年 前.
少しでもお役に立てたのであれば幸いです。

ご快癒を祈念しております。

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