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phns-rc
phns-rc, 看護師、保健師
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 57
経験:  某国立大学 医学部保健学科卒 内科一般病棟勤務
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嚥下障害についてお聞きしたいです。入院中の母が木曜日から食事や飲み物が飲み込めなくなりました。現在は、氷を舐める程度

質問者の質問

嚥下障害についてお聞きしたいです。入院中の母が木曜日から食事や飲み物が飲み込めなくなりました。現在は、氷を舐める程度しか出来ないのですが、痰が非常に出やすく吸引機で吸うことを2時間に1度ぐらいのペースでおこなっています。夜中は2回程、早朝になって3回吸引しています。看護婦さんによっては、氷を舐めるのを控えましょうと言われていますが本人としては口が乾燥する為に氷を舐めたいのだと思います。なぜこんなに痰が絡むのでしょうか。良い対応法はないのでしょうか。ご教示宜しくお願いします。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  phns-rc 返答済み 4 年 前.

はじめまして、こんにちは。内科勤務で、嚥下障害には10年以上携わってきました。

現在は学会認定の専門資格取得活動中で、誤飲・誤嚥を予防する食事介助や、嚥下障害の状況判断やその状況に対するリハビリ等についても一定の見識を有しています。

 

少し詳しく教えて下さい。

1)ご入院のもともとの病気は何でしょうか?それ以前の持病や内服薬なども、分かれば教えて下さい。

2)どのような経緯で嚥下障害となられましたでしょうか?あるいは、食事を食べれないと言われた経緯を教えてください。(おそらく、食事中の咳こみがあったりして、現在は肺炎を起こされているのではないかと想像していますが)

  主治医から受けられている説明を分かる範囲でお教え下さい。

以上、よろしくお願いいたします。

質問者: 返答済み 4 年 前.

お返事頂きましてありがとうござます。わかる範囲で説明します。


 


1)ご入院のもともとの病気は何でしょうか?それ以前の持病や内服薬なども、分かれば教えて下さい。


→7月30日に自転車を持った際、腰を圧迫骨折してしまい救急入院することになりました。その際に、乳がんとの確定診断を告げられホルモン療法としてフェマーラを開始しています。入院当初より寝つきが悪いとい う理由で、マイスリー、ロゼレム、ソラナックスの抗不安薬を睡眠薬として処方されています。傾眠傾向が継続しているため鬱病の疑いがあるとデプロメールやレスリンを処方されていました。また、ロヒプノールもロゼレムとマイスリーと一緒に就寝前に処方されていました。入院するまでは、肝臓からくる静脈瘤により通院をしていた時期がありました。


 


2)どのような経緯で嚥下障害となられましたでしょうか?あるいは、食事を食べれないと言われた経緯を教えてください。(おそらく、食事中の咳こみがあったりして、現在は肺炎を起こされているのではないかと想像していますが)


→8月中旬より食事があまり食べれなくなっていました。歯がほとんどない為に食事はペースト状にしていました。入院当初は、半分ほど食べれていましたが、夕食と昼食があまり食べれなくなり、1~2割程度しか食べれなくなってきました。その頃から食事をとるのが苦痛だというようになりました。やわらかいものやゼリーは食べていたのですが、先週木曜日からむせるようになり食べれなくなってしまいました。


 


主治医からは、14日にこれまでは頑張って食事をとることや出来るだけ座るように促してきたが、これからは無理して頑張らずに苦痛を与えないようにサポートをすると言われています。


 


以上、よろしくお願いいたします。

専門家:  phns-rc 返答済み 4 年 前.

腰椎圧迫骨折ですか。安静度はどれくらいですか?

つまり、ベッドを起こして座っても良いと言われていますか?それとも寝たまま食べていますか?

また、内服の追加状況をもう少し詳しく教えていただけますと助かります。

もしお分かりでしたら、曜日ではなく日付で表記して頂けますと読みやすく助かります。

またお母様が傾眠がちと言われたのは、睡眠薬開始後ということでしょうか?

このようなネットの中では、どうしても頂いた情報しか判断する材料がありませんので

ご面倒かもしれませんが、よろしくお願いします。

質問者: 返答済み 4 年 前.


圧迫骨折に関しては、コルセットをまいてベッドを起こして座っても良いと言われています。


内服の追加状況の日付についてはわかる範囲で明記させて頂きます。


8月15日 マイスリー、ロゼレム、ソラナックス、フェマーラ


8月27日 ボルタレン、プソンペラン、ガスモチン、デプロメール、フェマーラ


ロゼレム、ゾルピデム、ロヒプノール、タケプロン


9月5日 レスリン開始


9月14日からは嚥下障害により口からの服用は出来ておりません。


9月16日日中の点滴ソリューゲン、ビタメシン 寝る前の点滴アタラックスP


9月17日日中の点滴ソリューゲン、ビタメシン 寝る前の点滴生理食塩水、セレネース


9月20日日中の点滴ソリューゲン、ラシックス 寝る前の点滴生理食塩水、アタラックス、ロヒプノール


 


主治医からは、嚥下障害は神経からくるものだと言われています。栄養状態が悪い為、鼻からの経管栄養を検討している段階ですが口から食事をとる為に何か良い方法はないでしょうか。


 

専門家:  phns-rc 返答済み 4 年 前.

ちょっとお母様のご様子を十分把握できる情報がいただけていないのですが
回答をお急ぎのご様子ですから、わかる範囲で順にお答えしていこうと思います。
最終回答ではありませんので、どうぞ安心して読みすすめていただき、
ご理解・ご納得いただけるまで何度でも返信いただいて構いません。

 

ご質問者さまにお願いしたいことは、まず、もう少し詳しく、主治医から説明を聞かれて
正しい情報を提供していただきたいことと(「神経からきている」というところがよくわかりません。神経系の病気ではないですよね?単なる衰弱に伴う嚥下機能低下のことを、そのように表現なさっているのでしょうか?)また、睡眠薬開始後傾眠傾向にあるのかどうかを、お知らせいただきたいです。


そしてもう一つ、重要なことですから先にお伝えしておくのですが、
とにかく現段階で「氷を舐める」のはやめておきましょう。非常に危険です。
そのおつもりはないことも重々存じておりますが、ご家族様は良かれと思ってされた
ことでも本人様の命にかかわることが多くあります。特に寝たまま何かを舐めたり食べたりりは決してなさらないようにされて下さい。
今は、お母様に氷を舐めるのは我慢し、代わりの方法を一緒に探して頂くように寄り添うことをおすすめいたします。

 

私の知る限り、嚥下障害のある患者様の約半数近くが、ご本人様やご家族様にその危険性の認識がなく、認識があっても嚥下障害の現実を なかなか受け入れられないことから、
危険な食物を、危険な姿勢で、危険な形態のまま召し上がられ
その結果、誤嚥から肺炎、最悪の場合死に至ります。

 

現状で、もう一度口から食事をとれるようになるためには、まず栄養状態の改善が必要です.

(もし手元に採血データがあるなら、Tp、Alb,Hb、のデータをお知らせいただきたいです。


栄養状態が悪いうちは、いくら口から食べてもすぐにムセます。
十分に栄養状態を改善し、嚥下リハビリを行います。
栄養状態が改善し、嚥下リハビリに効果があると判断できれば、
誤嚥を起こしにくい形のものから、召し上がっていただきます。
この時には、形だけではなく、大きさ、姿勢や、タイミングなども適切なものでなければなりません。(初回食事摂取開始時にはたくさん気を付けないといけないことがあります。)

以上のような順番で、食事再開に持っていきます。

 

しかし、今の日本の看護の現状では、よほどマンパワーに恵まれた病棟でない限り

なかなかそのような方への嚥下リハビリが行き届きにくいのが事実です。

(現状では、病院サイドではリハビリをしていただけているのでしょうか?

また、病院に言語療法士はいらっしゃいますか?)

例えば、現段階でも取り組める嚥下リハビリがあります。

これにつきましては、質問者さまにても安全にしていただける運動がありますので

また次の回答でお示しさせて頂きます。

 

現状ではとにかく栄養状態が悪く、これから胃瘻造設をご検討とのことですから、まずはお母様が納得して胃ろう造設術を受けられるように寄り添っていただくことが最優先です。

口の渇きに対しては、主治医と相談してみて下さい。その病棟で容認していただける方法があるはずです。人工唾液というスプレー型のものを処方していただける場合もあります。万一なければ、水で浸した綿ガーゼを固く絞って、口の中を湿らせてみて下さい。(その場合の水はくれぐれも清潔なものを、水の汲み置きはしないでください)

 

喉の筋肉がしっかりと機能をとり戻せば、口から食事をとれるようになる人もいます。

しかし経鼻経管栄養では、経鼻の管を伝って痰や食物残渣が肺に落ち込みやすいですし、

経鼻経管を長期に留置することで、潰瘍など新たな合併症も引き起こしますから

胃瘻を導入するのです。

胃瘻を作ったからといって、イコール、今後一生食べられないというわけではなく、

胃瘻導入後、栄養状態の改善に伴って食事再開できる方もいらっしゃいますから

前向きに捉えていただけると幸いです。

 

以上、極力わかり易い表現を心がけているつもりですが、ご不明な点やわかりにくい点

もっと詳しくお知りになりたい点などありませんでしょうか?

あれば、遠慮なく返信機能を用いて、ご返信ください。なければ続けて

嚥下リハビリについてお話させていただきたいのですがよろしいでしょうか?

お返事をお待ちしております。

質問者: 返答済み 4 年 前.


ご説明ありがとうございます。


主治医は認知症が原因だとの事で筋肉の衰えではなく神経からくるものだと言っています。


しかしながら、認知症の判断基準が納得出来ないので明日他病院にセカンドオピニオンに行く予定です。


 


傾眠傾向にあるのは、睡眠薬を増やしてからです。増やす前は、腰の状態が悪かったことと乳がんが家族に知れた為に精神的なショックが大きかったのだろうと思います。うつ傾向にあったかもしれませんが、その事で抗うつ薬と睡眠薬を3つ飲むことで傾眠傾向になり、日中でも目が開けれない状況になったと思います。


 


9月19日に乳がんの他病院にセカンドオピニオンに行きました。そこで内科の先生にも血液データを見てもらったところ低カリウム状態であると言われました。カリウム補正と栄養状態をしっかりする事を言われました。


ですが、20日の夜に1アンプルのKCLを注入し、昨日に1つ増やして2アンプルにしている現状です。まだまだ少ないのではないでしょうか。18日のデータでは、L2.3とあります。14日は3.5でした。


 


Tp、Alb,Hbについては、ALBは14日でL2.6で18日でL2.9となって


います。TpとHbは主治医から頂いている資料には項目がありません。


 


(現状では、病院サイドではリハビリをしていただけているのでしょうか?


また、病院に言語療法士はいらっしゃいますか?)


→病院サイドでは、リハビリチームはなく、言語療法士もいない為に出来ませんと言われました。25日に個人的な知り合いの歯科医に訪問診療してもらう段取りをしました。この知り合いの歯科医に嚥下リハビリのことを相談しましたが言語療法士の知り合いはいるが自分は出来ないと言われました。


この事を主治医に相談しているのですが主治医は認知症だからやっても効果がそれ程出ないだろうと言っています。


 


口腔ケアのスプレーは、看護婦のすすめもあり院内の売店で購入し、おこなっております。このスプレーが人口唾液と呼ばれるものなのでしょうか。


 


栄養状態をしっかりする為に、主治医からは、鼻からの経管栄養、中心静脈栄養と胃ろうです。その内一番デメリットが少ないのは鼻からの経管栄養だと言われました。痰がたまりやすいが、一番デメリットが少ないだろうと言われました。


胃ろうについてお話を頂いておりますが、胃ろうにはどんなデメリットがあるのでしょうか。


 


月曜日以降に主治医と相談する段取りになっていますが非常に悩んでおり困っております。


 

専門家:  phns-rc 返答済み 4 年 前.

明日、は日曜日ですので、月曜日でしょうか?

セカンドオピニオンはいいでしょうね。

私も、主治医の先生のご説明とご判断に色々と疑問がありますし、納得しがたい部分があります。

 

睡眠薬を増やして、傾眠傾向が出ているところに、食事摂取をしてもうまくいかないのは当然のことで、

まずは日中の傾眠傾向を解消すべく、 内服の調整や環境調整などから働きかけるべき部分だと思いますし、

 

認知症が原因である誤嚥は通常心理的要因に分類されるべきもので、「神経から」という

説明も、もうひとつ納得がいきません。(パーキンソン病なら分かります)

認知症が進行して言葉ひとつ話せず、手足も動かせず、身の周りのことが何一つできなくても、食事を口の中に入れれば、しっかりと飲み込んで経口摂取できる人もいますから、「認知症だから嚥下障害」という説明では納得しづらいです。

 

低カリウム血症のコントロールは大切ですが、さりとて性急にコントロールを試みようとKCLを何本も入れさえすればいいというものではありません(最悪の場合、命にかかわります)

このコントロール方法に関しては、申し訳ありませんが、本来のご質問からずいぶん離れてしまいますし、何より私はKCL薬剤のコントロールと補正方法を申し上げる立場ではありませんので、この回答では割愛させていただきます。

(元の質問にご理解、ご納得いただけるまで、何度でも返信していただいてかまいませんが、

一応ひとつのスレッドに質問はひとつ、ということになっておりますので、その点についてはご理解とご協力をお願いいたします。でないとエンドレスになってしまいますし、何より、他の質問者様との公平性という問題もありますので。)

 

元のご質問は、嚥下障害がある状況で、口の乾燥にどう対応するかということと、なぜ痰がたくさんからむか、ということでした。

それに対して、現状で「寝たまま食べることは危険」「氷も危険」ということをお伝えすべく

私もたくさん申し上げましたが、ご返答でさらにご質問が増えてしまって正直なところ少し困惑しています。

今回は、分かる範囲でお答えしていますが・・・。

 

とにかく、主治医の先生の判断には私もたくさん疑問がありますし、

嚥下リハをしてもらえる環境でもなさそうです。

ただ残念ながら、「嚥下リハをできる病院」というのを特定するのは難しく、看護サイドで嚥下リハを提供できるところでも、管理サイドの考え方ひとつで継続的に提供できるかどうかが変わってきますから、”以前、●●では嚥下リハをしてくれていた”という情報があっても、その半年後にはできなくなっていたりすることもままありますので、ちょっとご紹介が難しいです。

(それが、もうひとつのご質問にはお答えできなかった理由です。別の専門家の方が、質問料金の問題を挙げてられましたが、その真意はよく分かりません)

嚥下障害のある多くの方は、そのような事情もご存知なのか、マッサージ等の嚥下を伴わないリハビリ方法を皆さん体得され、(言語療法士と看護サイドが協力して約1時間のリハビリを行っていても、それとは別に)ご自身でリハビリをされているような方も珍しくないです。ですから、質問者さまにおかれましては、まずはご自身でお母様にして差し上げるというのも選択肢だと思います。(ただし自己判断で何かを食べさせる、というのは非常に危険な場合が多いですから、やめてくださいね)

 

繰り返します。

セカンドオピニオンは重要です。

しかし栄養状態の改善が重要です。

氷をなめるのは危険です。スプレーは勧められたのであれば、おそらく人口唾液に近いものだと思います。そういったものを使用しながら、ご質問者さまは、お母様の嚥下リハビリを一緒にしましょう。この方法については、もとの質問がクリアできてからお伝えさせていただきますね。

 

メリットとデメリットについては、何を中心軸にして考えるかで入れ替わります。

長期留置をする場合は、経鼻経管栄養は留置部位に潰瘍形成することがあり、不適切です。それを予防するために、毎週毎週管を入れ替える必要があり、これには苦痛が伴います。また、痰が肺に落ち込むのは大きなデメリットですよね?さらに、栄養の性状も限定されるなど数え切れないほどのデメリットもあります。

一方、胃ろうでは、おなかに直接穴をあけますので痰は落ち込みません。

いったんろう孔が形成されれば、潰瘍形成のリスクは低く、入れ替えはすでに出来上がった穴を通すだけですから、それほどの苦痛を伴いません。

栄養の性状を選ぶことができますから、下痢などの合併症を最小限におさえることができます。他にもたくさんのメリットもあります。

 

『一番デメリットが少ないのは、経鼻経管栄養』という説明は、おそらく挿入時の体の負担や感染リスクを軸にした表現でしょう。

そういう前提でお話をするなら、「デメリット」は、挿入には簡単な手術が必要なこと、簡単でほとんど安全な手術ですが、ごくまれに腸管穿孔などの重篤な合併症がおこりうること、ろう孔が安定するまでの間に感染症や、皮膚のトラブルが起こることなどがあげられると思います。

 

質問者様におかれましては、とにかく納得できるまで、もっともっと主治医の先生にしっかりとお話を聞いてこられた方がいいと思いますよ。

主治医の先生のお話をしっかり聞いていただき、その言い分は理解したうえで

別の方策を探していただく方が、スムーズに進むと思います。

それかよほど信頼できない先生なのか・・・。

説明がかなりあやふやで、その先生、本当に信じていいのかしら?と私までずいぶんと疑問に思ってしまいます。

 

 

phns-rc, 看護師、保健師
カテゴリ: 医療
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質問者: 返答済み 4 年 前.

ご丁寧なご説明ありがとうございました。


非常に不安なのですが主治医と良く相談しようと思います。

専門家:  phns-rc 返答済み 4 年 前.

評価ありがとうございました。

読み返していて、一部、誤解しないでいただきたい表現がありました。

申し訳ありませんが、

回答の5行目「まずは日中の傾眠傾向を改善すべく、~働きかける部分だった。」と過去形で読み替えてください。

 

現状の栄養状態では、いくら環境を整えてもかなり困難だと思いますから、

今から(栄養状態の改善より先に)傾眠傾向を改善しても、問題解決にはつながりにくいと思います。誤解されかねない表現を使ってしまったことをお詫びいたします。

栄養状態の改善を最優先され、主治医の説明をしっかりと聞かれてもなんだかあやふやな

説明でしたら、並行してセカンドオピニオンを求めていきましょう。

 

そして面会の度に、お母様と下記のような嚥下リハビリに取り組まれてくださいね。

下記サイトに載っているのは看護師や言語療法士も行う、嚥下リハの一部です。

http://www.swallow-web.com/rehabilitation/gymnastics.html

一緒に昔の童謡を歌うのも、楽しめて、口周囲筋のリハビリになります。

簡単ですから、ぜひやって見てください。

しかし体を動かす体操については、痛みが出ず、気持ちのいい程度までにされてくださいね。

質問者: 返答済み 4 年 前.
ご説明ありがとうございます。
明日は、認知症の件で他病院にセカンドオピニオンに行ってこようと思います。嚥下のことや栄養状態の相談をしっかり出来るのか不安ですが、よくよく話するようにします。
専門家:  phns-rc 返答済み 4 年 前.
そうですね。
少し参考になりそうなサイト、探せばありそうですから
私も探してみますね。
ちょっと出てきてしまいましたので、遅くなっても良ければですが…
質問者: 返答済み 4 年 前.

ご丁寧にありがとうございます。


出来る限りの事をしたいと思っています。


何かいい情報があれば宜しくお願いします。

専門家:  phns-rc 返答済み 4 年 前.

いい情報というか、基本的な知識を身につけていられないと、先生から説明を聞かれても

おかしさに気がつけなかったり、詳しくたずねるべき点があいまいになってしまうのではないかと思うのです。

 

認知症については、下記がよくまとまっているように思います。

http://www.mental-navi.net/ninchisho/rikai/index.html?PHPSESSID=8nu3cqt13njaqha2kbplacukp5

 

http://www.chihou.net/soudan/faq/shindan_01.html#01_01

 

http://www.mhlw.go.jp/seisaku/19.html

症状の項目で、お母様にあてはまるようなことがあるかどうか、整理しながら読んでおかれると、先生とのお話もわかりやすくなるかと思います。

 

次に、摂食嚥下障害についてです。

http://www.ai-hosp.or.jp/sinryouka/center_riha/enge2/page1.htm

これが分かりやすいかもしれません。

ここでは認知症は「心因性」でなく「精神性」と言っていますが、それはほぼ同義ですので無視してください。

質問者: 返答済み 4 年 前.

情報のご案内ありがとうございます。


確かに先生と状態についてお話をする上で知識を身につけておかないと正確に現状を把握していけないと思います。頂いた情報も確認して活かしていきたいと思います。

専門家:  phns-rc 返答済み 4 年 前.

お母様の状態が、より具体的に理解できるといいですね。

お母様のご平癒には、まだまだこれから長い期間がかかると思いますが、

どうぞお体をこわされませんように。

気候もさだまらない季節ですから、くれぐれもご自愛されてください。

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