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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 14293
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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深夜に手首を切り、救急車の搬送により指定病院へ搬送されました。傷口を10針縫う処置を受けました。翌日傷ぐちのの消毒を

解決済みの質問:

深夜に手首を切り、救急車の搬送により指定病院へ搬送されました。傷口を10針縫う処置を受けました。翌日傷ぐちのの消毒を含め保険外だということで28000円の請求を受けました。これは、妥当な治療費なのでしょうか?初診料7,875投薬料972手術料1,6181請求額25032円になっています。翌日は再診料724処置料473請求額1,197円になっています。
投稿: 5 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
こんばんは。猫山と申します。

妥当な請求額かと思います。

例えば創傷処理(切・刺・割創又は挫創に対する切除、結紫又は縫合)の保険点数は「筋肉、臓器に達するもの(長径5センチメートル以上10センチメートル未満)」で1,680点ですので 、ちょうどお支払いになった手術料と同額程度です(1点=10円)。
他の金額も定められた保険診療報酬通りだと思いますよ。

リストカットに対して保険が効かないのは、健康保険法5-15によって、

□自殺未遂による傷病に関しては、療養の給付等又は傷病手当金は、支給しない(昭11.1.9保規394号)。

と定められているからです。
ただし、

□精神異常により自殺を企てたものと認められる場合においては、法116条の「故意」に該当せず、保険給付は為すべきものである(昭13.2.10社庶131号)。

という例外規定もあります。
相談者様の場合は例外規定には該当しないと判断されたのでしょう。

以上、ご参考になれば幸いです。
質問者: 返答済み 5 年 前.
治療費のことは分かりました。今まで、保険適用外となったことがなかったので。故意と精神異常の判定はどのようにおこなうのでしょうか。今回、鬱で治療中であることは伝えましたが、治療中でも、故意と判定され保険適用外になるのでしょうか。今回搬送された病院は元々保険金詐欺など多い地区で、病院内にも医療過誤における脅迫やおどしには屈しません等と書かれていました。そのようなことも影響するのでしょうか。
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.

いいえ。うつ病で治療中ということならば保険が効く可能性が高いです。

 

前回答で 引用した条文はかなり古い時代に書かれたものなので硬い文章になりますが、多くの健康保険組合の規約には、

「故意に基づく事故であり、その行為による傷病の治療や傷病手当金の支給はしません。ただし、その自殺が精神の障害によりその行為の結果に対する認識能力のない精神的病気の患者の場合、例外として保険給付を行います」といった類の記載があります。

 

ケース・バイ・ケースなので、ご加入の健康保険組合に問い合わされてみるとよろしいかと存じます。経験的には医療機関で治療中の(=診断がついている)うつ病による自殺未遂・自傷は保険対象となりますが……

 

病院としては随分と融通の利かない対応をとったように思えますが、基本的には、保険の対象となるかならないかを決めるのは保険者(組合)なので、組合が納得すれば自己負担分を超えた治療費は償還されます、ご参考まで(他の相談サイトですが……)。

http://oshiete.goo.ne.jp/qa/1187650.html

質問者: 返答済み 5 年 前.
病院ではなく、保険組合に問い合わせればよいのですね。私が自分の加盟している共済組合に連絡をすればよいと言うことですね。ありがとうございました。
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
> 私が自分の加盟している共済組合に連絡をすればよいと言うことですね。
その通りです。

少しでもお役に立てたのであれば幸いです。
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