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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
満足したユーザー: 14191
経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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病院に入院中です。ケトアシドートスから重症急性膵炎に移行その間に、心不全により心配停止状態になった模様です。蘇生が効

解決済みの質問:

病院に入院中です。ケトアシドートスから重症急性膵炎に移行その間に、心不全により心配停止状態になった模様です。蘇生が効いた為、現在意識は戻っていますが、四肢の不具合及び意識の混濁がでたりしてますが、血糖値が、朝・昼・夕で200~300越えがある日が多々有りますが(再考で、404がありました。)、このまま入院させていても良いものでしょうか。現在胃ロウ手術で、流動食を直接摂取状態です。
宜しく御願い致します。
投稿: 5 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.

こんにちは。猫山と申します。

 

取り急ぎ確認させてください。

 

「このまま入院させていても良いものでしょうか」というご質問ですが、退院させてご自宅に連れて帰りたいということですか? それとも現在の病院ではない他院へ転院させた方がよいかどうかというご質問でしょうか(この場合、現在の入院先がどのような病院の何科であるのかを教えてください)。

 

また、相談者様と入院されている方のご関係も教えていただけますと幸いです。

質問者: 返答済み 5 年 前.
大学病院の内科:糖尿病病棟に入院しています。血糖値の高さに毎日面会時に驚くのですが、 病棟関係者の対応は余り気になっていない感じなのですが、患者の体に悪い影響はないのか知りたいです。今の所、目も見えていない感じで完全看護のが必要な状態なもので、病院にお願いするしかないので、対応が妥当なのかも知りたいです。関係は、自分の妻です。病室で心筋梗塞で倒れなければ、もしくは心電図に最初から繋げていたら、四肢のマヒにはなっていなかったとも思う為、とにかく治療が妥当か教えて頂けないでしょうか。宜しくお願い致します。
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.

ご返信ありがとうございました。

 

膵炎と血糖値の関係に絞ってお答えするならば、正直なところ、理解に苦しむ治療方針かもしれません。

 

急性膵炎の治療においては血糖値を正常化することが膵炎の予後を良好にするために重要なファクターです。膵炎では膵臓自体がインシュリンを分泌する力が低下しますから、外部からインシュリンを投与して血糖値を一定値以下に維持する必要があります。

 

膵炎がなくとも血糖値がご記載のような高値ですと、それだけで意識障害をきたしかねず、心肺停止に伴う低酸素脳症による脳機能低下の評価も難しくなってしまいます。

 

ただ、糖尿病の合併症(奥様はもともと糖尿病を患われていたと理解しておりますが、正しかったでしょうか)の中には、急激な血糖コントロールによってむしろ悪化を呈するものもあります。

 

ケトアシドーシスがいつ起きたかについてご記載がございませんので何とも言えない部分もありますが、主治医が「敢えて血糖値を下げていない」可能性もございます。

 

一番の問題はそれも含めた治療方針が相談者様に伝わっておらず、いたずらに不安を煽る結果になってしまっている点でしょう。

 

なぜ奥様の血糖値を下げないのか、そこに特別の意図があるのかどうか、中長期的な治療方針ともども、主治医に確認する必要があると考えます。

 

状態から考えて転院は困難ですから、現在の入院先で出来るだけのことをしていただく必要があるでしょうし、主治医とは医師の疎通を図っておくべきでしょう。

専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.

拙回答をご閲覧いただきありがとうございました。

もし、回答の内容に不足な点がございましたら、可能な範囲で対応いたしますのでご質問をご追加いただけますと幸いです。

質問者: 返答済み 5 年 前.
妻は元々糖尿病でした。最初、吐き気が半日続いて昼過ぎに救急車にて、病院に搬送しました。その段階では高血糖によるケトアシドートスとの診断で緊急入院しています。点滴による輸液で、脱水状態と高血糖値を下げる措置をされたと思います。然し、翌朝病室で心筋梗塞をおこしI CU に入って二週間位で反応がでたので、一般病棟に移動になりました。400に届いたのにはかなり驚きました。流動食入れた後の血糖値の測定も直ぐにはしなかったりで不安になりました。如何でしょうか。
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.

ご返信ありがとうございます。

 

心筋梗塞から心肺停止、蘇生に至る治療過程で、治療に優先順位をつける必要もあったでしょうし、前述したように血糖値の補正を急激には行えない場合もございます。重症の膵炎も伴っていることが血糖値のコントロールを難しくしている側面もあるでしょう。

 

現在奥様は複数の病気が併存した特殊な状態ですから、血糖値ひとつとっても、平素の正常値をそのまま当てはめて考えられるものではありません。

 

入院後、現在まで2週間以上の時間が経過していることになりますが、主治医からは奥様の現在の状態と、糖尿病の治療、心筋梗塞や膵炎といった合併症、併発症についてどのように治療方針を説明されていますか?

 

まずはそれを確認することが先決であろうと考えます。

相談者様が、奥様の血糖値や、血糖測定のタイミングについて一喜一憂せざるをえない現状は健全な医師-患者関係であるとは言えません。

 

仮にも大学病院の糖尿病の専門科なのですから、治療や処置そのものに大きな間違いはないと信じていいでしょう。

血糖値の変動や、血糖測定のタイミングも含めた処置が、医療過誤や注意義務違反といった文脈で語られるべきものでないことは保証致します。

然るべき対処がなされ、然るべき結果が現れていると思います。

 

ただ、治療が正しいからといってインフォームドコンセントが不要というわけではありません。

最大の問題は、治療方針や看護方針がご主人である相談者様に伝えられていないことだと考えます。

大学病院であるということもありますし、あるいはコミュニケーションが取りにくい主治医なのかもしれませんが、それは医師の責務でもありますので、理解できるまで説明を求めるべきですし、それによってしか相談者様の不安は解消されないのではないでしょうか。

質問者: 返答済み 5 年 前.
早速担当医と話しました。(流動食を終了、約一時間経過後の血糖値が、418だったので、自分も頭に血が登ってしまいました。)担当医のコメントでは、少し高い状態が続いていますが、栄養を取った後一時間経過と しては、決しておかしくはないと言われました。睡眠前なので、インシュリンも多すぎて、睡眠時低血糖のほうが怖いとの事でした。ただ、私の方では、400を超えても、それ程の事ではないと言われたことに不信感が再度得た次第です。低血糖も危険ですが、朝から晩まで、250以上で最高が今晩の、418と言うのは、どうにもおかしいと思い、再度お尋ねする次第です。すみませんが、宜しくお願い致します。
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
おはようございます。
まずは主治医とお話が出来て何よりでした。

どうか、頭に血を上らせずに、最後までお読みください。
私も、現状で奥様の血糖値が400を超えることがあっても、大きな問題は無いと考えます。

もちろん主治医とて、このまま延々と奥様の血糖値が400越えしていてもよいと思っているわけではないでしょう。

前述しましたが、今の奥様は特殊な状況にあります。

①急に血糖値を「平時の正常値」に戻すのはむしろ危険である。
以下のページが一般の方々にわかりやすく書かれていますのでご覧下さい。
【糖尿病性ケトアシドーシス】
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E6%80%A7%E3%82%B1%E3%83%88%E3%82%A2%E3%82%B7%E3%83%89%E3%83%BC%E3%82%B7%E3%82%B9
携帯電話からお読みになられているのかもしれないので「対応」の部分の当該箇所を引用します。

「血糖が250-300mg/dL程度に落ち着くと、それ以上の急激な補正は脳浮腫のリスクを高める為5%グルコースを併用してその程度の血糖値を保つ」


これが糖尿病性ケトアシドーシスの治療における血糖コントロールの第一段階目の目標となります。初期には、血糖値が250を下回ると、むしろブドウ糖を点滴して、血糖値が高めの状態を保つくらいなのです。私が最初の回答で「敢えて血糖値を下げていない」と申し上げたのはこういう意味です。

ケトアシドーシスが生じた時点の危険な高血糖から、まずは許容可能な高血糖値にまでコントロールし、そこからは脳浮腫を起こさないよう体を慣らしながら段階的に平素の血糖値にまで落としていきます。

奥様はケトアシドーシス発症から2週間以上が経っています(そうですよね?)。その間に心筋梗塞や急性膵炎など、致命的になりうる併発症をきたしましたから、ケトアシドーシスの治療は少し遅れ気味なのかもしれませんが、最初の質問文で述べられていた200~300という血糖値は、現在の奥様にとっては、短期的には危険が少なく、脳浮腫を起こすリスクも低い、ちょうど良い血糖値の範囲であると考えられます。
恐らく現段階では、これくらいに血糖値が収まるように計画的にインシュリンの量を調節しているのでしょう。

②急性膵炎のために血糖値のコントロールが難しくなっている
膵臓はインシュリンを作るための器官でもありますが、奥様は重症の急性膵炎を起こされたとのことですので、自分の力でインシュリンを作ることが出来なくなっています(Ⅰ型糖尿病だったのであればもともとインシュリン産生量は少なかったかもしれませんが)。
このため、急性膵炎を伴っていない場合に比べて血糖値のコントロールは難しくなっているでしょう。
例えば血糖値のコントロールを200~300にしようと思っていても、流動食注入後等に一過性に400を超えてしまうのはこのためもあるかもしれません。
しかしこれもまた、インシュリンによって短い時間でコントロールされ、1日の中では概ね目標の範囲に血糖値は収まるように対処されているはずです。
血糖値の場合、短い時間、突発的に高値を示しても、それがコントロール可能なものであれば危険は少ないのです。


医師同士でかばいあっているわけでは決してなく、担当医は正しい治療を行っていると思います。
特に奥様の場合、急性膵炎、心筋梗塞、心肺停止と、ケトアシドーシス以外にも重い病態をいくつも併発していますから、循環器内科や脳神経外科と連携しながらの大変難しい治療を強いられていることでしょう。
その中で、血糖値は、むしろ良くコントロールされていると思われます。
もちろん血糖値がずっと200~300mg/mlでよいとは主治医も考えていないでしょうから、今後この目標値は段階的に低下していくはずです。

このように主治医に質問されてみてはいかがでしょうか。
「血糖値を一気に下げるのは良くないこと、段階的に血糖値を下げていく必要があることは自分も理解した。しかし平素の血糖値のコントロール目標を考えると、妻の血糖値が、200、300、時には400を超えるのは、わかってはいてもやはり不安である。今後、どのくらいの時間をかけて、どういう段階を踏んで、妻の血糖値を正常値までコントロールしていく予定か説明してもらえないだろうか」と。

その時その時の血糖値を担当医に尋ねても、今回のように「大丈夫」としか答えてもらえず、相談者様の不安が増すだけでしょうから、これも何度も申し上げておりますが、中長期的な治療方針を尋ねることが必要です。
担当医も初めからひとつひとつ説明するよりも、上記のようにポイントを絞って質問された方が回答しやすいでしょう。

奥様の状態を考えると、治療は長期戦になる可能性が高いと思われます。
その中で、断片的な情報しか知らされていないために検査値に一喜一憂したり、図らずも間違った解釈をして不安、ストレスを溜めていては、奥様の治療のキーパーソンである相談者様が精神的・身体的に参ってしまい、ダウンしてしまうことにもなりかねません。

例えば、今回のご質問は午前2時14分に投稿されていますが、相談者様はちゃんと眠れていますか?

長期戦に備えて、相談者様が心身の状態を良好に保つことが何より重要です。
そのためにも、無用な心労をためこまず、医療者と治療方針を共有していくことは絶対に必要だと考えます。
それが果たされなければ、医療者への不信感を持ち続けてしまうことになりますし、それは相談者様にとっても奥様にとっても決してプラスには働かないことです。

どうか、ご自身のためにも、奥様のためにも、担当医と(その時その時の血糖値ではなく)、中長期的な治療方針、見込みについて話し合われることを強くお勧めいたします。
お嫌でなければ、私の今回のこの回答をプリントアウトして、「インターネットでこのようなセカンドオピニオンを受けたのだが」、と看護師さんに手渡してもいいかもしれません。
私も奥様のそもそもの糖尿病のタイプや、ケトアシドーシスの状態・発症時期、その他の合併症の状態を知らないまま一般論を書いていますから、的外れな点も多々あるかもしれませんが、少なくとも相談者様がいま何を一番ご不安に思われているかは伝わるのではないかと考えます。

どうか、その時その時の血糖値に一喜一憂せず、担当医に中長期的治療方針をお尋ねください。
猫山司, メディカルアドバイザー
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