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猫山司
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
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経験:  医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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86 20 15

質問者の質問

86歳の祖母ですが、約20年前に脳梗塞で倒れ、母が約15年以上、自宅で介護してきました。1ヵ月ほど前に足が壊死してしまいましたので、片足の切断を余儀なくされました。術後、食事が取れなくなり、点滴で栄養補給をしてきましたが、血管も細く針が入りづらい為、両腕はほぼ限界に来ております。医師からは、胃ろうを勧められていますが、看護師長さんなどからは、胃ろうにするとずっとですよと母は何度も言われたそうです。医師からは、良くなれば、胃ろうは外すこともできますといわれていますが、県の医療相談窓口に相談したら、その年で胃ろうにしたらまず外れ ることは無いでしょうと回答を頂いております。また、胃ろうにすると預かっていただく介護施設がほとんど無いようです。拒否してはいけないことになっているようですが、結局、看護師不足という理由で断られるようです。慰労の作業は、簡単だといいますが、結局医療行為に当たるのでデイサービスやショートステイは、駄目だといわれますし、胃ろうは、病気ではないので、足が治れば退院しなくてはなりません。私は、母と一緒に暮らしていませんので、これ以上、自宅介護で母に苦労をかけるのも正直心が痛みますし、祖母も昔から、医者も薬も大嫌いで、足を切断され、その上胃にチューブを入れられてまで、生きたいと思っているようには思えません。他に何か良い選択肢は無いのでしょうか。家族も親戚も胃ろうをすることには反対で一度、断ってはいるのですが、再度、聞かれれ胃ろうをせまられています。医師としては、1ヵ月も経つのに傷口がふさがらないので、胃ろうにして栄養をつけたいだけのような気がします。それに胃ろうになったら、管轄は外科から内科に移るようです。長々とすみませんが、ご回答いただければ、幸いです。
投稿: 5 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.

こんにちは。猫山と申します。かつては老人率が日本一の市の市立病院で神経内科医として3年間ほど勤務し、老年期医療に関わってきました。

 

胃瘻からの離脱可能性(外せるか外せないか)、胃瘻がある場合の施設側の受け入れ事情に関しては、残念ながら相談者様の理解が適切であると考えます。

 

「医師としては、1ヵ月も経つのに傷口がふさがらないので、胃ろうにして栄養をつけたいだけ」というのも、それはそうでしょう。ただ、傷口が塞がらなくて一番困るのはお祖母様ですので、栄養状態を良好にして創傷治癒を促す処置が必要なのは確かです。

 

経鼻胃管の使用については一度もお話が出ていないのでしょうか? 鼻から胃にチューブを通し、そこから液状の流動食を注入して栄養補給を行う方法です。現在行われている末梢血管からの点滴とは異なり、口から食べるのと同じだけの栄養を摂取していただくことができますし、チューブを挿入するだけで手術を必要としませんから離脱も容易です。

もちろん、自己抜去のリスクがあったり、1週間ごとのチューブ交換の際に肺炎などの感染リスクが(高くはありませんが)あったり、患者様によっては不快感を感じられる方もおられるので、万能の方法ではありませんが。

 

ただ、少なくとも胃瘻よりは「取り返し」が付きますし、相談文を拝読する限りでは、現時点で胃瘻を増設しなければならない絶対的な理由がみつかりません。

もともとご自宅で介護をしてきて、お食事の際に嚥下障害がなかったのであれば、数週間経鼻胃管で栄養補給を行って、体調回復後に経口栄養を再開して、食べられるようならば経鼻胃管を抜去して退院、という方法もあるように思うのですが。

もちろん、経鼻胃管でトラブルが多発したり、経口摂取が再開できないなら、胃瘻を選択しなければなりませんが、そうなる前に経鼻胃管⇒経口摂取再開というチャレンジは試みる価値があるように思います。

 

胃瘻は最近は内視鏡手術で造設可能(PEGといいます)ですし、管理も容易なので、これを安易に勧める医療機関も残念ながら少なくありません。

しかし本来的には、第一に考えなければならないのは、なぜ胃瘻なのか? という点でしょう。なぜこの時期に胃瘻なのか? 栄養状態を良くするのが目的であれば、たとえば経鼻胃管では駄目なのか? そういったコミュニケーションが病院側と十分にとれていないようにお見受けします(そういう主治医だから、なのだとは思いますが)。

> 祖母も昔から、医者も薬も大嫌いで、足を切断され、その上胃にチューブを入れられてまで、生きたいと思っているようには思えません。

一点だけ、ここについてはご家族で、できればご本人も交えてもう少し話し合われてみるべき箇所かと思います。
どのような治療を受け、どう生きていくかという判断は、まず第一にご本人が、ご本人にそれが判断できなければ御家族が決定するべき事項ではあります。

 

しかし、その際に考えていただきたいのは、胃瘻が必要である状況にも関わらずそれを拒否した場合にどういった事態が起こるのか、です。

治らない傷口は感染を起こし、ご本人に大きな苦痛をもたらします。

感染が起こらなくても、栄養状態が悪化して最後を迎えるというのは、要するに餓死するということです。

それは、お祖母様にとって果たして尊厳のある死と呼べるでしょうか。

 

一方で、胃瘻に栄養を頼っていても、尊厳ある生を送られている方々もたくさんおられます。

何が正しい答であるのかは私にもわかりません。

患者様の数だけ、正しい回答があるでしょう。

 

たとえ煩がられても医師とよく話し合い、ご家族でよく相談し、その上で、胃瘻造設も選択肢から外すことなく、ご本人のために何が一番かを考えられた上で結論を出されることを強くお勧めいたします。

質問者: 返答済み 5 年 前.

猫山司 先生

 

ご回答いただきありがとうございます。

後、一つだけ聞いてもよろしいでしょうか。

祖母は、ほぼ痴呆状態にあります。本人が現状を正しく理解し判断できる状態ではありません。しかし、点滴が嫌だとか点滴に失敗されたら痛いとか足が痛い。点滴が嫌だから自分で抜こうとしたりすることはできます。(手の力は結構すごいものがあるので、ベットに縛られてしまっています。)

また、口からの食事は、入れても入らない というものではなく、口をつぐんで断固嫌だと意思表示しています。自分の中でこの看護師さんは良いけどこの人は嫌いだということが分かっているようで、親切な看護師さんにはたまに「ありがとう」というものですから、びっくりさせられます。家族であれば、時間をかけ何回も話しかけると私たちのことが分かります。ですから、家族としてはまだ完全な痴呆とは思っていませんが、一般的には痴呆なのかもしれません。(毎日、2回ほど見舞いに行っても寝ていたり分からなかったりする場合も多いです。)

 

このような状態で、医師の判断に逆らって胃ろうにしない判断を家族が決めた場合、法的にどうなるのでしょうか。

 

本人から尊厳死についての意思表示なんて取れませんし、何が尊厳がある生き方で死に方なのか判断しかねます。

 

鼻からチューブの件は医師に相談してみます。

すみませんが、よろしくお願いいたします。

 

専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
おはようございます。
お辛い状況ですね。
ご返信の送信時刻が4:34になっていますが、眠られていないのではありませんか?

私は精神科医でもあったので、市立病院勤務時代、お祖母様のような認知症患者様をたくさん診てまいりました。認知症があると私が相談を受けていたので。

誤解を恐れずに正直に私の感情を申し上げれば、私にとってはそういった患者様の病室に行くことが苦痛でした。認知症で胃瘻を入れられ、胃瘻もまた自己抜去の恐れがあるものなのでやはり両手を拘束され、またそのために臀部には床ずれができる患者様も少なくありませんでした。
自分が歳をとってこういう状態になったら、と考えさせられたのは一度や二度ではありません。

さておき、胃瘻のご家族による拒否と、それに伴う法的・倫理的問題ですが、実のところ明確にこれを合法・違法とする判例や法律はなく、個々の患者様の状態や胃瘻の必要性を判断して現場レベルで判断されているのが現状です。

昨年発表された「認知症の終末期と胃瘻栄養」という論文があります。この8章に法的な問題について紙幅が割かれていますのでご一読をお勧めします(長い論文ですが、専門知識が無い方でも読めるようにかかれています)。

実は胃瘻にまつわる法的な問題に敏感なのは医療者側の方で、胃瘻を入れないことで、もしくは一度入れた胃瘻を閉鎖したことで患者様が無くなられた場合、それは殺人罪に当たらないのか、というレベルで議論がなされています。
これらについても明確な結論は出ていませんが、大筋としては、「ご家族の拒否があって胃瘻を入れない場合は法的にセーフだが、一度入れてしまった胃瘻を閉鎖するのはグレーゾーンかもしれない」というあたりが緩やかなコンセンサスになっているように思います。後者に関しては、一度つけてしまった人工呼吸器を外すのは是か非か、という議論と連動しているもののようです。
相談者様のご家庭がそうだというわけではなく、胃瘻を付けないことで患者様が亡くなられた場合に、普段は介護にほとんど手を貸していなかったご家族のどなたかや、遠い親戚がやってきて、「胃瘻を入れなかったのは殺人罪だ」と騒ぎたてるという事態が現実にあるのです。中には明らかに金銭目当ての例すらあります。

結局のところ、こういったご時世、医療者側も防衛的にならざるをえないわけで、相談者様のお祖母様の場合は、胃瘻を入れることを拒否するならば、法定代理人を立てて(ご主人がご存命ならご主人、亡くなっていればお子様のどなたかが、家庭裁判所で手続きをして認定を受けなければなりません)書面で明確に意思を提示してほしいという要求がなされる可能性すらあります。そこまで大げさになることはなくとも、少なくとも一筆文書を残すことは求められるでしょう。

ただ、前回の回答でも申し上げましたように、まずは主治医との話し合いと、ご家族内での相談です。ご家族内で意思の統一を図っておくことは絶対に必要です。

判断材料となりそうな論文やサイトを紹介しておきます。
ご判断の一助になれば幸いです。
胃瘻造設を巡って
胃瘻と終末期医療
NPO法人PEGドクターズネットワーク(PDN)
胃瘻(いろう)・PEGについて
ある少女の延命拒否
猫山司, メディカルアドバイザー
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質問者: 返答済み 5 年 前.

猫山司 先生

 

早速、ご回答いただきありがとうございます。

論文を拝見させていただき、家族でもう一度話し合ってみます。

専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
少しでもお役に立てたのであれば幸いです。
難しい問題です。
お一人で抱え込まず、ご家族でよく話し合われて結論をお出しください。
その結論はきっと正しいものだと思います。

JustAnswer メディア掲載:

 
 
 
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