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docmmart
docmmart, ER救急医 准教授
カテゴリ: 医療
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経験:  医師
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75

解決済みの質問:

父(75歳)のことでご相談いたします。
昨年11月に尿がでなくなり前立腺肥大ということがわかりました。その頃転倒することがあったのですが、前立腺の
方に気をとられて、詳しく調べることをしていませんでした。
前立腺肥大の手術をするまでに腎盂炎、胃潰瘍にもかかり、手術は今年3月にしていただきました。手術後退院し
てから歩行に障害がでるようになり、整形外科を受診しても、「入院中に筋力が落ちたため」との診断が続き、6月に
やっと脊柱管狭窄症からくるものとわかりました。この時点での症状は左足のしびれと杖をついて歩ける距離が数十
メートルになっていました。
6月末に椎弓切除術を受け、手術直後はしびれがなくなり病室のポータブルトイレにも行くことができたのですが、
徐々に足が動かなくなり、血栓ができているとのことで、それを除去する手術をうけました。しかし、その後現在まで
自力で動かせるのはつま先だけで、リハビリ中は少しはふとももなどの筋肉も動くようですが、ベッドの上ではなかなか動かせないようです。
この間におしりの上の方に褥瘡もできてしまい、手術も受けましたが、この数日は発熱が続いています。
脊柱管狭窄症の手術前は自力で歩けていたのに、手術後に歩けなくなったことや当初の説明より入院期間も3倍に
もなっており、主治医に経過や見通しをたずねたところ、手術直後には動けていたことから神経に傷がついたりはしていない、褥瘡を治して上半身の力で車イスに乗れるようになることを今の目標として、その後時間をかけてリハビリすれば歩けるようになるとのことでした。
この主治医の脊柱管狭窄症の手術で、健全だった片足を全く動かなくされたという例を知っていたのですが、あちこちの病院で診てもらうことに疲れていた父の希望でその医師に任せたのですが、これまでの経過と病院の看護への不満を感じ、今後歩行できるようにするにはどのようにすれば良いのか悩んでいます。
通常、病院はよそで手術を受けている患者でも新たに受け入れてもらえるものでしょうか。大阪で脊柱管狭窄症の治療実績が良いとされる病院はどこもかかりつけ医の紹介状を必要とするようで、それを今の主治医に依頼することはできるのでしょうか。それとも現状を続けるしかないのでしょうか。
昨秋まではとても健康(のように見えていた)で他の方よりはずっと元気に動いていた父ですので、この1年弱の変化と現状に、本人が精神的にもまいっています。
よろしくお願いいたします。
投稿: 5 年 前.
カテゴリ: 医療
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
法的な観点から申し上げれば、医師法第19条で「診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない」と定められており、紹介状が無いことはこの「正当な事由」に当たりません。従って、受診には紹介状が必要であることを謳っている病院であっても、求められれば診療は拒めません。千円~数千円の初診時選定療養費を支払えば受診できます。
一方で手術を行った、現在お父様が入院されている病院側としては、紹介状を書く法的な義務はありません。診断書は拒めないのですが、紹介状の作成は拒否できるのです。
よって、現主治医に紹介状作成を依頼しても拒否される可能性はありますが、その場合でも紹介状無しで任意の病院を受診して診療を受けることは可能、ということになります。

ただ、これは、正攻法を試みて、それでもうまくいかなかった場合の奥の手としておくべきでしょう。

お父様の場合、既に手術を受けておられるので、新たに受診する病院としては、術前の症状や行われた術式、手術経過、合併症(恐らく術後出血による血腫)とそれに対する処置の詳細、といった、現在のお父様を診察・検査してもわからず、それでいて今後の治療に必要かもしれない情報が是非とも欲しいはずです。
そのためには紹介状と、画像などの検査所見一式が必須となるでしょう。
法的手続きとは異なる文脈で、お父様が新しい病院でベストの治療を受けるためにそれらの情報はあった方が望ましいのです。

紹介状作成は拒否できる、と述べましたが、拒否する医者の方が少ないのも確かです。
現主治医が感情的でエキセントリックな人であったり、手術ミスがあってそれが明らかになることを恐れてでもいない限りは、セカンドオピニオンもしくは転院を希望して紹介状作成を依頼すれば、応じてくれる可能性は高いと考えます。それを持参して新しい病院を受診されるのが正攻法でしょう。

不幸にして紹介状を作成してもらえなかった場合には、当たりをつけた病院にご家族が相談に訪れ(家族受診という形になります。その時点で初診となり、初診時選定療養費がかかる可能性大です)、転院を希望する経緯や、紹介状と検査結果一式がもらえない可能性についても担当医師に話してみるべきでしょう。
率直に申し上げて相談者様のようなご家族を「うるさがる」医者も世の中にはいます。他院とトラブルを起こした患者様・ご家族を「そういうタイプの人たちはちょっと……」と煩わしがったり、「紹介状無し」を快く思わないからですが、そういった医師に当たってしまった場合は早々に撤退して、他院に相談に訪れるべきです。昨今、前向きにお父様の受け入れを検討してくれる病院を探し当てるのにそう手間はかからないと考えますが。

以上、拙いアドバイスですが、少しでもお役に立てば幸いです。
質問者: 返答済み 5 年 前.

猫山様、とてもわかりやすい、お医者様側からのご説明をありがとうございました。

もう少し考えて行動に移すときには実践させていただきます。

 

父のようなケースで歩行できるようになる可能性はあるのでしょうか。

専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
それに関しては専門医ではなく、お父様を診察したわけでもない私が軽々に申し上げられることではありません(ただ、私の母も脊柱管狭窄症でお父様と同様の手術を受けたことがあり、その時に整形外科と脳外科の教科書を引っ張り出してきて勉強しなおしました)。

恐らく最初の排尿困難からして脊柱管狭窄症の症状であったのだろうと推測されますので、脊髄の圧迫は広範囲に渡っていたのであろうと考えます。
歩行可能となるかどうかは、2回にわたる手術でどの程度脊髄に損傷が起こっているかによるだろうと愚考するにとどまります。

この程度しか申し上げられなくて申し訳ありません。
お父様のご快癒を祈念しております。
質問者: 返答済み 5 年 前.

何度もすみません。

褥瘡の悪化で敗血症になる恐れもあると今日告げられました。今転院を考えるならば整形外科なのか褥瘡の治療を優先すべきなのか、どういう診療科にいけばよろしいでしょうか。

専門家:  docmmart 返答済み 5 年 前.
このご質問は猫山先生にあてられているものなのですが、私の考えをここに述べさせていただきたいと思います。
横からでほんとうに申し訳ないのですが、どうかお許し下さいませ。
転院に関しましては猫山先生がすでに明瞭にご回答下さっていますね。

私は救急医で、整形外科、内科等扱ういわゆる何でも屋なのですが、ご質問を一番最初に読ませていただいたときに気になったことはやはり、発熱が続いているということでした。
現在、敗血症になる恐れもあるということで、事態は非常に緊急性をおびています。
敗血症になれば命取りになりますから、今は、十分な輸液と、抗生物質が必要です。
今はその治療に専念され、安定された時点で転院を考えられるべきかと思いました。

その次に感じたことは、ご高齢にもかかわらず、一年未満に非常に大きな手術を何度も受けられていることです。
手術後によく起こる血栓などの合併症、そして手術に伴う長期の入院により 褥瘡もできてしまい、現在それが悪化していると言うお話。
お父様の体力は、かなり落ちているのではと思いますね。
体力の低下により、もちろん気力も落ちますし、ほんとうにお気の毒な状態だと思います。

今後歩けるかどうかのご質問に関しましては今後の体力の回復次第とも思えますね。
体力が回復したら、リハビリを根気よく続けることです。
ご家族のできる範囲で栄養のサポートをしてあげてください(お父様のお好きなものはご家族が一番よく知っておられます)。
褥瘡の治療のひとつによい栄養ということもありますしね。

大きな手術はもうこれ以上ないことを強く望みます。

遠いアメリカからお父様の一日も早いご回復をお祈り申し上げます。



専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
褥瘡か、整形外科的治療か、という点ですが、褥瘡に関しては、きちんとした病院ならどこでもケアしてもらえますので(病棟内で発生する褥瘡の数と看護度は反比例すると言われています。その点でも、現在入院されている病院のレベルはうかがい知れますが)、これを優先させる必要性は希薄だと思われます。

恐らくお父様に現在歩行障害があるのは、脊髄かそれに近い神経根に何らかの損傷が生じているためだと思われます。緊急性はこちらの方が遥かに高いと言えますので、整形外科への転院を優先して考えられるべきでしょう。損傷が手術による除圧等で改善が期待されるようなら再々手術もありうるでしょうし、そうでなければリハビリを含む理学療法中心のアプローチになるでしょう。
ただ、転院に先立つ受診の際に褥瘡の存在とその程度をご家族から説明するか、紹介状に記載してもらうべきでしょう(褥瘡感染の原因菌が万が一、MRSAのような抗生物質耐性菌だった場合は、それが理由で転院が難しくなってしまいます。現在隔離等されていなければその心配は低いとは思いますが、培養検査は行っていると思いますので、原因菌が何かは教えてもらっておくべきでしょう)。
専門家:  docmmart 返答済み 5 年 前.
今、何が最優先の問題なのかを述べただけです。

私には、いったいどういう病院でどういう手術を受けられたかということより(私は部外者ですし、それに関しては批判を避けたいです)今現在何が一番深刻な問題なのか、それについて救急医の立場で申し上げただけですので、よろし くご理解のほどをお願いいたします。
敗血症の恐れがあるということ、かなり深刻だと思います。
血液培養も陽性の可能性が高いです。

私は、今までに数知れぬど、敗血症のケースに触れて来ましたので、その恐ろしさをよく知っています。

また、転院するなとも言っていませんので、その辺りもご理解下さい。
今は転院に関しまして、非常に不安定な状態だと思っただけです。
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
> docmmart先生
誤解を招いてしまったのであれば申し訳ありません。
先生のご意見は理解しているつもりです。相談者様からのご質問に優先して回答しただけで、他意はありません。
私も高齢患者様が多く入院している病院に勤務していた経験がございますので褥瘡⇒敗血症の怖さは認識しているつもりです。

敗血症を起こしていた場合の転院のタイミングは一般的にはdocmmart先生が述べられたとおりだと思います。
受け入れ先候補の病院が敗血症の可能性がある褥瘡を転院のハードルと考えるか否かは、転院を考えるに当たって相談者様が確認されるべき事項の一つでしょう。

> 相談者様
医師同士の症例検討会におけるディスカッションのようになってしまいましたが、複数の視点からの見解をお示しすることは決して相談者様にとってマイナスにはならないと考え、PM(プライベートメッセージ)ではなく、この回答欄で上記を述べさせていただきました。
ご参考になれば幸いです。
専門家:  猫山司 返答済み 5 年 前.
拙回答をご閲覧いただきありがとうございました。
もし、回答の内容に不足な点がございましたら、可能な範囲で対応いたしますのでご質問をご追加いただけると幸いです。
猫山司, メディカルアドバイザー
カテゴリ: 医療
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経験: 医師。国立大学医学部卒業後、臨床と研究に10数年間従事
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質問者: 返答済み 5 年 前.

お二人の先生方、それぞれのお立場からのアドバイスをありがとうございました。

今朝から病院へ行っておりましたが、主治医は3日間お休みだそうです。

お二人のアドバイスを参考に前向きにがんばりたいと思います。

少し気持ちが楽になりました。ありがとうございました。

専門家:  docmmart 返答済み 5 年 前.
どういたしまして。

お父様、早く体力が回復されるといいですね。
猫山先生も、私もいい方向に向かわれるようにお祈りしていますよ。

いつでもご質問があれば、お答えできると思います。
猫山先生か、もしくは私が。

それでは、また。
docmmart, ER救急医 准教授
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