JustAnswer のしくみ:
  • 専門家に質問
    知識豊富な専門家があらゆる質問にお答えするために常に待機しています。
  • 専門家が丁寧に対応
    E メールやサイト内オンラインメッセージなど、さまざまな手段で回答を通知。
    必要に応じてフォローアップの質問をすることもできます。
  • 満足度 100% 保証
    専門家からの回答を確認し評価をすることで、支払うかどうかを決めます。
docmmartに今すぐ質問する
docmmart
docmmart, 医師
カテゴリ: 医療ミス・医療事故
満足したユーザー: 157
経験:  医師、准教授
61793059
ここに 医療ミス・医療事故 に関する質問を入力してください。
docmmartがオンラインで質問受付中

ご相談させて頂きたいのですがよろしいでしょうか。 医師の知識不足により、患者が低酸素脳症になり、結果亡くなってしま

質問者の質問

ご相談させて頂きたいのですがよろしいでしょうか。
医師の知識不足により、患者が低酸素脳症になり、結果亡くなってしましました。
患者は、間質性肺炎の方でした。酸素化をもともと測定しにくい患者でしたが、酸素化が低下し、酸素をリザーバーマスクと経鼻からWで投与されていました。CTの検査に行きましたが、まずそこでY字管がないとの事で、リザーバーマスクのみ使用し検査が行われました。帰室後、BiPaPを装着することとなり、主治医が器械をセット・装着して退室されましたが、部屋に残っていた看護師は、患者の様子がおかしいことに気が付き、調べている間にHRが延びてきて、その時にBiPaPのコンセントのみつながれており、酸素はつながっていないことを発見し酸素をつなげました。
この件について、発見した看護師は師長に報告しました。記録についてどうすれば良いか相談したところ酸素が投与されていなかった記録は記載しなくて良い、インシデントレポートも主治医が記載するため、インシデントレポートを記載しなくて良いと言われました。その後、カンファレンスで今回起こったことについて、話し合う予定でしたが、話し合うこともなく、主治医からインシデントレポートの提出もされていないという事実が発覚しました。その時に、担当していた看護師は、何故報告しないのかと、医局長や師長にいいましたが、結果病棟医長からは、医師と看護師のコミュニケーション不足から起こったものなので、もっと連携がうまくいくように話さないといけない、主治医には休みがあけたらインシデントレポートを記載してもらうとなりました。担当していた看護師は、事実が隠されていた現状もあり、すでにインシデントレポートを記載し提出しました。
主治医がBiPaPの使用方法を知らなかったために起こった問題であると思うのですが、今後患者に同じ間違いを起こさないためにも、どのように対応していったら良いでしょうか。
申し訳ありませんが、ご意見頂けませんでしょうか。よろしくお願い致します。
投稿: 3 年 前.
カテゴリ: 医療ミス・医療事故

医療ミス・医療事故 についての関連する質問