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hirocchi
hirocchi, 2級ファイナンシャル・プランナー
カテゴリ: 保険・年金
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脳梗塞を発症し、急性期病院の約40日分入院保険料を受け取りました。医療特約+成人病特約です。  その後、リハビリ病

解決済みの質問:

脳梗塞を発症し、急性期病院の約40日分入院保険料を受け取りました。医療特約+成人病特約です。
 その後、リハビリ病院に転院し、約3か月入院しましたが、退院前、うつ病を発症し、入院中に通院したいため、うつ病の既往歴を医師に話しました。(結局、予約の関係上、入院中には通院していません)
その際、カルテに記入されており、それは何年も前から転々と心療内科を変えていたことも書かれています。
 今、入ってる保険は、12年ほど前に契約しています。成人病特約、払込免除特約が付いていて、発症後2か月の時点で障害が残っているので、成人病特約に該当し一時金が出て、払込免除になります。
 退院後、入院証明をもらうと、既往症のところにうつ病と書かれています。
 告知義務違反にあたり、契約解除になるのも覚悟はできています。
 このまま、 入院証明を出し、請求したら、詐欺行為等に問われたり、急性期病院の40日分返還請求とかされるでしょうか?(40日分は約2年分の払込保険料に相当します。)
  契約後、2年以内の微妙なときに、骨折入院、手術費用をもらっているかもしれません。
 今、解約手続きをとっても、知らなかったふりをして請求手続きをとっても、どちらも同じ結果となりますか?
 正直に申し出て、寛大な措置をお願いするとかもできますか?担当者に聞きましたが、よくわからないようで、とりああえず、請求してみましょうと、言われました。
 契約書類を見ると、主契約は死亡10万円のみで、あとは全部特約という文字が入っています。
 うつ病は脳梗塞に直接関係がないけれど、心療内科には14年前から投薬を受けており、逃れようはありません。
 一番良い方法を教えてください。
投稿: 3 年 前.
カテゴリ: 保険・年金
専門家:  hirocchi 返答済み 3 年 前.
>このまま、 入院証明を出し、請求したら、詐欺行為等に問われたり、急性期病院の40日分返還請求とかされるでしょうか?(40日分は約2年分の払込保険料に相当します。)

可能性はありますね。


>契約後、2年以内の微妙なときに、骨折入院、手術費用をもらっているかもしれません。
こちらについては10年くらい前に支払われた給付金ということですよね?
今さら返還請求はされることはないと思います。
10年もたっていれば、正確なところは言えませんが、返還請求しようとしても時効が過ぎてると思います。
また、骨折での入院や手術であればうつ病との因果関係も薄いですし、ここの点は心配する必要はないと思います。


>今、解約手続きをとっても、知らなかったふりをして請求手続きをとっても、どちらも同じ結果とな りますか?

解約してしまえば、保険会社にうつ病の告知があったことはばれずに済むので、今回の急性期病院の40日分の返還はされることはないはずです。


>正直に申し出て、寛大な措置をお願いするとかもできますか?

寛大な措置になるかわかりません。
保険会社は淡々と事務的に処理するだけです。
それがたまたまスルーの結果になったとしても、担当者が努力して寛大な措置に至ったとかではありません。

12年も経過しているので保険会社としては、「告知義務違反による解除」は適用できません。
適用できるとしたら「重大事由による解除」です。
(あるいは、不法取得目的による無効や詐欺による取消しですが、このあたりの適用はまずないと思いおます)

2010年に改正された保険法が適用され、「重大事由」とはどんなものか、明記がされるようになりました。
今回の事例ではその「重大事由」に該当することはおそらくないと思います。
これはあくまで告知義務違反であり、給付金の搾取の目的があったとは言い難いので。
なので、重大事由による解除の適用は難しく、適用できるとしたら告知義務違反による解除ですが、2年経過しているのでこれも適用できない。

よって、保険会社としては給付金を支払わないといけないし、契約も存続させるしかない、となると思われます。

普通にそのまま給付請求していいと思いますよ。
ただ、絶対ではありません。
保険会社が強引に支払いを拒否したり、契約の解除を通告してくるかもしれません。
その場合は、反対の意見を伝えてよいと思いますし、場合によっては生命保険協会や裁判に訴えてもいいと思いますが、そんなことになるととても面倒です。

給付金が問題なく支払われる可能性も高いので、このまま給付請求してもいいと思いますが、層ではなく契約が解除されたり、先に支払われた給付金の返還を求められる可能性もなくはないです。
それが絶対に困るということなら、解約してしまうのもありかもしれません。
どちらに転ぶが100%の断言は私にもできません。
悪い方になってしまってもその責任は私には取れないので、決めるのはあなたです。
給付請求してよいと思いますが…後の判断はお任せします。
質問者: 返答済み 3 年 前.

ご回答ありがとうございます。


補足がありました。今より5年以内か微妙なときに、肋骨ひびで、一時金をもらいました。


その場合は、ご回答の内容ともずいぶん変わりますか?


それと、契約解除になるのは確実ですね?


払込免除特約も、3大疾病一時金も、入院特約、成人病入院特約もどれももらえない可能性があり、返戻もしなければならなくなるかも、ということですか?


 ムシが良すぎますが、何事もなく、契約継続できることもあるということですか?


よろしくお願いいたします。

専門家:  hirocchi 返答済み 3 年 前.
肋骨のひびで給付金をもらったことがあるとのことですが、回答は変わりません。

また、私の回答を よく読んでください。
「契約解除は確実」なんて全く書いていませんよ。

保険会社が契約解除を実施するためには、「告知義務違反による解除」は契約から2年経過していてもう適用できないので、「重大事由による解除」を適用する必要がありますが、「重大事由」というのはどういうものか具体的に列挙されるようになっており、今回のようなことは重大事由に該当すると判断するにはちょっと難しいです。
ですので、給付金ももらえるし、解除されることもない、となる可能性がけっこう高いです。
絶対ではありませんけどね。
質問者: 返答済み 3 年 前.

何度も申し訳ありません。請求時点で、うつ病の投薬を行っていても、契約解除の可能性は低いのでしょうか?

専門家:  hirocchi 返答済み 3 年 前.
そこはあまり関係ありません。
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