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sr_hossy
sr_hossy, 2級ファイナンシャル・プランナー
カテゴリ: 保険・年金
満足したユーザー: 1537
経験:  大学卒業後、地方銀行11年、大手建機メーカー本社経理部2年勤務。現在は社会保険労務士事務所代表。
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自動車保険会社からの休業補償

解決済みの質問:

自動車保険会社からの休業補償を受けられずに困っております。 経緯:今年2月11日に自損事故をおこし頸椎捻挫でA病院にて通院治療をはじめました。 3月4日までリハビリ治療を受け、その間は保険会社より保障を受けられたのですが、その後胸椎椎間板ヘルニアで別病院に4月中旬までB病院に入院しました。退院後暫く体 調も悪く5月初めにA病院に再通院をはじめたのですが、保険会社から連絡があり、B病院での入院期間中と再通院日以外は休業補償はできませんと連絡がありました。保険会社ではA病院の医師と面談し【就労に支障なし】と聞いたとのことですが、私は担当医とは2月に診察を受けてから7月4日まで1度も診察を受けておらず、通院時はリハビリの担当者とのやり取りしかしていません。(担当者からは通院するよう勧められていました) 実際に現在も吐き気と頭痛がひどい為、薬を飲み続けております。(補償を受けられた期間は2月11~3月4日まで) 通院は週に1・2回でした(立上ると眩暈と吐き気があり、通院が困難だったこともあります) 会社から休業補償に必要な書類は全て出してもらってます。(何日休んで何日出勤したのかも) 質問:休業補償は受けられないのでしょうか?後日A病院の先生に話を聞こうと思いますが、診断結果を適切なものに変えられるのでしょうか?宜しくお願いします。
投稿: 4 年 前.
カテゴリ: 保険・年金
専門家:  sr_hossy 返答済み 4 年 前.

ご相談、拝見させていただきました。生保・損保の販売募集人資格を有するファイナンシャルプランナーです。

お身体は大丈夫でしょうか。ご自愛いただけらと存じます。

保険会社のスタンスとして、休業補償の支払の決め手となるのはやはりドクターの判断(診断書)です。

一番初めにA病院通院に通院して、そのA病院の医師が「就労可能」と判断したため、その後のB病院入院、A病院再通院も全て就労可能な状態と判断されてしまうのです。

しかしご相談内容では、A病院の医師はご相談者様のことを直接は把握していないで「就労可能」の判断を下しているようですので、覆す余地はあります。今のご相談者様の体調が事故に起因するものなのかどうかが認められるかどうかがポイントです。

まずはA病院の先生と話合う事が必要です。その後に保険会社との交渉・調整になります。

ただし保険会社は支払いたくない立場ですので、一筋縄ではいきません。A病院や保険会社との交渉には出来れば弁護士さんが立ち会われるとよろしいのですが。

弁護士さんが同席するようになって保険会社が態度を一転させて数百万円の保険金支払いに応じるようになった例もつい最近ありますので(休業補償の件ではありませんが)

都道府県弁護士会や法テラスの無料法律相談を受けられるようでしたら、そこでご相談いただき弁護士の見解を持って医師や保険会社と交渉して下さい。

単独での交渉では保険会社が折れることはほとんどありません。専門家の協力を得て、交渉されますことをお勧めいたします。

質問者: 返答済み 4 年 前.

返答有難う御座います。


補足ですが、私が医師と診察・面談したのは7月4日であり、【就業に支障なし】と保険会社が確認したのは7月18日です。その間の通院は何だったのか?保険会社の担当者は仮病と思われてるような感じで、実通院日を保障するだけ良かったでしょ という感じでした。未確認ですがA病院での所見は就労不可であった為に2月11日~3月4日までは保障が受けられたと思っております。つまりB病院へ入院していた期間を含めてどこで就労に支障があると判断できたのか?それは7月4日以外には無いはずなのですが。

専門家:  sr_hossy 返答済み 4 年 前.
ご返信、ありがとうございます。ご相談者様のおっしゃる通りです。もしかしたらA病院のドクターが、「3/4までのリハビリ通院で就労可能になっていた」と保険会社に回答をした可能性もありますが、保険会社としてはできるだけ「払わないようにする」姿勢のため、言いくるめようとしてきます。ご相談者様が現在までの休業を該当の事故に起因するため、と証明するにはA病院及びB病院のドクターにその旨の意見を保険会社にしてもらう必要があります。
私は保険会社の社員ではありませんが、保険会社は疑ってかかってくる業界であり、しかもできるだけ保険金を払いたくない業種ですので、ご相談者様としてはドクターを味方につけて、弁護士など の専門家の協力を得て対抗する必要があります。
保険会社の説明がうやむやなのは、「保険金支払いに該当するのかも」という感覚がある。しかし保険金は払いたくないから何とか言いくるめようとしているから、うやむやに感じるのです。
必要と認められるものには保険金は支払わなければなりません。それを証明できるのは先の回答でも申し上げました通り、ドクターしかありません。
ドクターに就労不可である事の証明をお願いする、必要とあらば弁護士などの専門家に代理交渉をお願いする、このステップですすめるしか保険会社に支払いを認めさせる手段はありません。
お身体が大変な状況でお辛いとは存じますが、上記のように対応いただけたらと存じます。
sr_hossy, 2級ファイナンシャル・プランナー
カテゴリ: 保険・年金
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