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japavet, 獣医師
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経験:  獣医臨床歴6年
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こんばんは。初めまして。先日愛猫を亡くしました。悪性リンパ腫でした。長くなりますが、診断がついて以後の経過を

解決済みの質問:

こんばんは。初めまして。 先日愛猫を亡くしました。悪性リンパ腫でした。長くなりますが、診断がついて以後の経過を記載させていただきます。実は、その猫の子供の猫もこの2月に悪性リンパ腫と診断され、同じ抗ガン療法を行っています。 猫はロシアンブルーのオスで発症したのは13歳になった頃で、一昨年の秋です。下痢でした。診断に至るまでの経過は省略しますが、GPT高値も見られましたので、開腹して検査したところ、消化管型悪性リンパ腫で高分化型であり、肝臓にも腫瘍細胞が認められました。すぐにプレドニン2.5mg毎日、クロラムブシル2mgの隔日投与の抗ガン療法を始めました。昨年3月です。先生の説明では寛解率が最も高く、平均生存率約2年、最長で約5年の結果が報告されているとのことでした。ただ、プレドニンは5mg投与するところ、過去に糖尿病の既往があったため、私が少しためらってしまったので、半量で開始となりました。結果、GPTは徐々に低下しましたが、下痢、良くても軟便が継続しました。血糖値が徐々に上昇し、昨年秋にはインスリンを開始しました。その頃から便が落ち着き始めたと思います。ところが、4〜5週間ほど前から徐々に食欲が落ちてきて、4月初めの定期検査でHt23に低下していることを指摘されました。これまで27-8で安定していたため、主治医の先生が心配され、次回早めの検査を指示されました。その10日後、益々食欲が低下し、少し足元がふらふらしているように見えたので受診したところ、脱水の診断で入院して点滴で補水することになりました。ビリルビンは初めて0.7とその病院の正常値を超え、その後1日ごとに上昇し、入院5日後に3.8となりました。元気もほとんどなくなり、入院後もほとんど食べなかったため、経管栄養のチューブを鼻から入れて強制給餌になりましたが、主治医から帰宅して家で過ごした方が良い時期がきたと言われ、帰宅して2日後他界しました。その日のビリルビンは6.5でアルブミン1.7、退院時に20000あった白血球は2日間で2000まで低下していました。血小板は17万でした。 お尋ねしたいのは以下の点です。この猫の子供は悪性リンパ種小細胞型低悪性度の診断を受けています。下痢は無く、GPTの高値がきっかけで、親猫より発見時期は早いと言われています。同じメニューの抗ガン療法を始めていますが、糖尿病の既往はないため、プレドニンは5mgです。 1)今回の経過はこの病気としてよく見られる経過でしょうか。高分化型悪性リンパ腫は比較的ゆっくりと進行すると説明されました。ビリルビンの悪化の速度に驚いています。経過中、2回ほどエコーで診ていただき、閉塞性黄疸ではないと言われました。一旦寛解し、再発したと思われるとの説明であり、再発は食欲低下が出た頃と推測するとのことでした。再発した場合の進行速度はこれほど早いのでしょうか。 2)「末梢血中に異型リンパ球が見られるようになっているため、骨髄転移があると思われる。白血球の減少はそれによるものと考えられる。」この意味がよくわかりません。骨髄転移は骨髄抑制をもたらすのでしょうか。 3)寛解、再発の目安は消化管型の場合、何か有効な検査方法がありますか。または、気をつけなければならない症状などがありますか。 4)高分化型の場合、有効な治療方法はなかなか無いということです。以前先生が他の方への回答でクロラムブシルを2週間ごとに投与するプロトコールを紹介していらっしゃったので、現在の方法との比較など教えていただければ幸いです。 5)最期は病院へ検査で連れて行った際に急変しました。朝から失禁を繰り返しており、連れていくべきではなかったと後悔しています。死因は低アルブミン血症などによる脳浮腫の可能性が高いと言われました。急変であり、私と主人が仕事で数時間の予定でお預けしていた間のことだったため、蘇生措置が取られておりました。心電図はしっかりしており、血圧もやや低めでしたが、呼吸停止が来たとのことでした。胸水は少量あったとのことです。この説明は納得できるものでしょうか。この病院には本当に感謝しているのですが、直接の死因は脳浮腫だったのかしらと思っています。 大変長い文章になり申し訳ありませんが、どうぞよろしくお願い致します。なお、ウィルス検査は陰性で、現在治療中の猫は13歳です。

投稿: 2 年 前.
カテゴリ: 
専門家:  japavet 返答済み 2 年 前.
こんばんわ。
ご質問ありがとうございます。
それはおつらい思いをされましたね。
1および2
こういう経過はそれほど多くはありませんが、時に診られるものになります。
可能性としては
①高分化型リンパ腫の悪性転化
基本的に高分化型リンパ腫が骨髄へ転移することはまれです。ただし、リンパ腫は時として高分化型から低分化型へ移行することがあります。そうなると全身状態が悪化して一気に悪化することがあります。骨髄転移をした場合には白血球は増加する場合と減少する場合があります。どちらにしても正常な白血球、赤血球、血小板の生成が落ちるという意味では骨髄抑制がかかります。
②リンパ腫以外による全身状態の悪化
リンパ腫の治療中は抗がん剤の使用などがから感染症にかかりやすいです。また、抗がん剤により肝臓などに負担も書けますし、糖尿病があるのであればそれが悪化することも十分考えられます。白血球が減少したのは骨髄転移以外にも感染症に伴う敗血症があった可能性も考えられます。その場合にも末梢血中に若い白血球が出てきて、異型細胞とみなされることはあります。
3.正直なところ、消化管リンパ腫の寛解再発の目安は難しいです。
超音波検査がある程度有効ではありますが、それは検出率は高くありません。内視鏡検査のほうがわかりやすいですが、その場合、全身麻酔が必要になり、モニターとしては現実的ではありません。
やはり症状(食欲の有無、嘔吐や下痢、体重の増減、血液検査によるアルブミンやカルシウムの値など)が目安になってきます。
これらに異常がある場合は要注意です。
4.クロラムブシルの2週毎の投与法も比較的最近ではされているようです。まだどちらがいいという結論には達していません。
5.最後に関しては何とも言えません。
脳浮腫や腫瘍に伴う漸進性炎症性症候群により、肺水腫などにより無くなってしまった可能性も十分考えられるでしょう。
質問者: 返答済み 2 年 前.

ご回答いただきありがとうございます。申し訳ありませんが、お尋ねさせてください。

1)実は、悪性転化の可能性を主治医にお尋ねしたところ、エコーでmassが認められないため、可能性は低いと考えるとのお答えでした。低分化型になった場合、なんらかの腫瘍性病変が見られることが多いというご説明ですが、いかがでしょうか。

2)悪性転化だった場合、どのような検査を行えば判断できたのでしょうか。

3)悪性転化とはこのように迅速な悪化を見るものですか。低分化型であれば、有効な化学療法もあるのではと考えますが、このように迅速な経過をたどるとすれば、レスキューの化学療法はできないのでしょうか。

4)肝性昏睡を見るとすれば、ビリルビン値どのくらいからでしょうか。今回アンモニア値を測定しておりませんので、目安があれば教えて下さい。

専門家:  japavet 返答済み 2 年 前.
1.そうですね。
ただし、骨髄の中で悪性腫瘍化したのであればエコーではわかりません。
ですので、もし検査するとすれば骨髄検査をしたらわかったと思います。
異型細胞が出ていたのであれば骨髄に腫瘍があることになりますので、骨髄検査が確定診断になります。
3.レスキューの抗がん剤はいくつかあります。高分化型リンパ腫にはあまり使わないような強めの抗がん剤がありますが、それはやはり確定診断を付けていないと使用は難しいでしょう。
4.ビリルビン値はあくまで目安ですので、それがどれくらいだと管制昏睡を起こすということは言えません。ビリルビンが正常でも肝機能が必ずしも正常ということはできません。アンモニアや総胆汁酸を測っていなければ何とも言えません。ビリルビンが上がっていて、閉塞性ではないのであれば肝機能低下はあったでしょうが、どの程度肝機能が落ちていたのかは何とも言えません。
質問者: 返答済み 2 年 前.

ありがとうございます。

現在治療中の猫が同様の経過をたどる可能性もあると懸念しておりますので、もう少しお尋ねさせてください。

骨髄検査はどの時点で行えば良かったのでしょうか。今回の経過では末梢血中に異型リンパ球に先行して網状赤血球を認めました。この時点で行えば判定できますか。それとも食欲低下が明確になった時点でしょうか。とにかく経過が早かったため、ターニングポイントを逃してしまったのではないかと悔やんでいます。主治医はあくまで高分化型として、もう少し検査値が良かったらエンドキサンを使用する計画でした。いずれにせよどこで決断すれば少しでも可能性があったのか考えています。

専門家:  japavet 返答済み 2 年 前.
正直それは難しいですね。
どの時点で検査したらわかったかというのは難しいところです。
異型リンパ球が末梢血中に出ている場合は通常は骨髄に異常が起きていることがほとんどですが、もう状赤血球は単にいろいろな原因の貧血に対する反応で出てきますので、その時点で骨髄に異常が出ていたかどうかはわかりません。
人であればPETや癌マーカーで早期発見ができますが、ネコちゃんにはそういうものがないので、早期の発見は難しいです。
やはり先ほどあげたような症状などで怪しい場合は早めに検査をしていくということしか難しいでしょう。
専門家:  japavet 返答済み 2 年 前.
すいません、一度席をはずします。
もし追加のご質問があれば明日お答えいたしますので、よろしくお願いします。
質問者: 返答済み 2 年 前.

昨晩は遅くまでありがとうございました。

再度確認させていただき、一旦終わりにさせていただきます。

今回の経過は、感染症や糖尿病の急性増悪によるものでなければ、悪性転化による可能性が高いと考えてよろしいでしょうか。現在治療中の猫に関してセカンドオピニオンを考えておりますので、とてもまれなことなのか、それとも可能性として十分視野に入れておくべきことなのか、教えて頂ければ幸いです。

お返事お待ちしています。このたびはありがとうございました。

専門家:  japavet 返答済み 2 年 前.
返信遅れて申し訳ありません。
そうですね。
悪性転化に関しては、しょっちゅう起こるというほどではないですが、可能性としては十分あると思います。
それから、末梢血中に異型細胞が出たということは、骨髄で何らかの異常が起きていた可能性が高いです。
それが、感染症などによって白血球が消費されてしまい、若い細胞が出てきただけなのか、腫瘍細胞が出てきたのかは細胞形態だけではなかなか判断できないことも多いです。
高分化型リンパ腫は骨髄転移をすることは稀ですし、それほど一気に病態が進行することはほとんどありませんので、感染症などの消耗性疾患がなければやはり悪性転化を考えるのが一般的かと思います。
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