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houmu
houmu, 行政書士
カテゴリ: 刑事告訴・告発
満足したユーザー: 41
経験:  行政書士 知的財産修士 2級FP技能士
62663831
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ジャストアンサー様 初めまして私は高松市で整骨院を営んでおります**と申すもの

質問者の質問

ジャストアンサー様      初めまして私は高松市で整骨院を営んでおります**と申すものです。

整骨院の保険審査に関する職務権限のことでご相談させていただきます。

この案件は香川県の国民健康保険団体連合会の中の「柔道整復師のレセプト審査会」でのできごとで他県で同様のことが起こっているわけではありません。 柔道整復師(整骨)は準医師として骨折、打撲、捻挫等の負傷原因のはっきりした傷病に限り健康保険の適用が認められてきましたが、最近では捻挫を拡大解釈して負傷原因のあきらかでない肩こり、腰痛、神経痛等の傷病も半ば黙認のような形で保険取扱いをしています。

これが国民総医療費 に余裕があり医師、整骨師ともに少なければ共存共栄で問題なかったのですがどちらも業者が飛躍的に増加してくると客の取り合いになり医師(中でも客層の競合する整形外科医) が商売仇の整骨業界を保険適用禁止にしようと自民党所属の族議員を使って厚生労働省に圧力をかけ「整骨業界に不利な通達」を出させ営業妨害をするようになりました。

その内容は(1)同じ人が傷病名を3か月ごとに変えて年中通院しているのはおかしい。(2)整形外科に通院している人は同じ月に整骨院へ行くのは認められない。(3)請求傷病部位が3か所あるのは金額が高くなるので認められない。 (4)整骨院が扱うのは負傷日の新しい急性傷病のみで慢性化したものは保険適用不可 等イジメとも受け取れる理不尽きわまりないものです。

そして彼ら(整形外科医)は法律と国民総医療費削減を前面に押し立てて取り締まると整骨側が抵抗できないのを良いことにイヤガラセ方法をますますエスカレートさせてきました。

その顕著な例が2014年5月頃の話です。私が5月分レセプトを6月初旬に香川県国民健康保険団体連合会にいつもどうり提出したのですが、その書類の1枚が6月末に返戻されてきました。

返戻理由は提出した3か所の傷病部位の負傷原因の書き方が理解できない(レセプト審査員)のでもっと詳しく書いてくださいというものでした。 そこで詳細を書いて6月分と一緒に再提出したのですが何と、7月末に5、6月分の2枚が返戻されてきたのです。

その返戻理由たるや理不尽の極みで「このレセの主は整形外科で消炎処置を施しているので算定不可」と記載されておりそのまま無効にされてしまいました。  あまりの不当さに事を荒立てるのを良しとしない私も勇気を出して「国保連審査課」に電話をして担当の審査員に直接お話しさせてもらえませんかと申し出たところ2、3日して女性の担当者から電話がきて「審査は国の方針を重視して厳密に行っているので問題はない。

あなたが、どうしてもレセプトを認めろと言うのなら国の方針違反に牴触するので5年前に遡って返金してもらいますよ」とニベもなく断られました。

そこで私は担当の女性に「現在の柔道整復師のレセプト審査会の構成はどのようになっているのですか」と質問すると以前は柔整師の審査員3名と医師3名(内科、呼吸器科、婦人科等医師全般)の合計6名で行っていたが2014年5月頃から柔整師3名と整形外科医6名の合計9名で行っていると答えました。

私はそれを聞いてあまりにも不公正な人選なので「この人選はいつごろ誰の判断で決定されたのですか」と再度質問すると「それは答えられません」と言われました。 誰が考えても人手が足りないので審査員の数を増やす場合、審査される側の柔整師も3名増やし6名6名で公平にするのが正しいのにあろうことか医師6名が全員(未確認)整形外科医というのは納得できません。

普段から柔整師を保険適用不可にしようと画策している整形外科医達が、どのような不条理な審査をするかは容易に推察されます。 このような状況ですから柔整師が提出したレセプトは重箱の隅をつつくようなチェックをされ以前は何の問題もなく承認されていたものが些細な理由をつけて大量に返戻されるようになりました。

今日聞いた話では「整骨院へ行くと色々書かされるので気分が悪いので行くのを止めた」という人が続出して収入が激減し閉院に追い込まれたところがあるということです。

前置きが長くなりましたが上のようなケース即ち「公正であるべき公務員がその責任ある地位を利用して特定の業者(整形外科業界)の営業妨害行為(整骨業界に対する)を幇助する目的で極めて不公正な人選を行った」という風な贈収賄や便宜供与に繋がる事件性を見いだすことはできないのでしょうか??

ご回答の方よろしくお願いします。 ***-**** 香川県高松市********        **** TEL,FAX ********** <*****@******.***>

投稿: 2 年 前.
カテゴリ: 刑事告訴・告発
専門家:  Ryoko-Mod 返答済み 2 年 前.
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