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blue_rose2017
blue_rose2017, 獣医師
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経験:  小動物臨床11年、1.5次診療施設で外科部長、企業病院で院長の経験がある獣医師です
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以前飼い猫のアミロイドーシスについて色々とアドバイスして頂いた者です。その節は本当に有難うございました。残念ながらネギ君

解決済みの質問:

以前飼い猫のアミロイドーシスについて色々とアドバイスして頂いた者です。その節は本当に有難うございました。残念ながらネギ君はこの17日の朝に息を引き取りました。脱水がひどく、長期の入院と点滴のせいでもう四肢のどこからも留置が入れられないと言うことで、実質匙を投げられた格好の退院でしたが、それから1週間頑張ってくれました。サプリメントや皮下輸液等で、それ程苦しむ事のない最期だったと思います。
さて、先生から以前のアドバイスの際に、アミロイドーシスの維持療法で、抗ガン剤を使う方法を教えて頂きましたが、①これは猫でもエビデンスのある方法なのでしょうか?②であれば、何か具体的なプロトコールは有るのでしょうか?③プロトコールがあるのなら、その内容(使用する薬剤、期間など)④実際に実施している病院、施設等はあるのか?⑤また、昨今、猫の慢性腎不全のメカニズムについての研究があり、猫のAIM製剤の開発が始まっているようで、論文にはAIMが機能すれば、腎臓に溜まった死細胞デブリをマクロファージが貪食するとありましたが、アミロイドーシスの場合はどうなのでしょう?つまり、マクロファージはアミロイドも貪食してくれるものなのでしょうか?⑥このAIM製剤について、治験等実施してもらう手立ては無いのでしょうか?以上6点、決して急がなくてけっこうですので、解る範囲でご回答頂きたいと思います。またまた面倒な話で大変恐縮なのですが、何卒宜しくお願い申し上げます。
投稿: 2 ヶ月 前.
カテゴリ: 
専門家:  blue_rose2017 返答済み 2 ヶ月 前.

ネギちゃんのご家族の方

ご連絡ありがとうございます。

お力になれず、とても残念です。

ご冥福をお祈りします。

ご質問の内容はボリュームが多い為、夕方以降落ち着いてからご返信させて下さい。

質問者: 返答済み 2 ヶ月 前.
12372;連絡有難うございます。まだ同じ病態でアミロイドーシスの診断をされたもの、またそうであろうものが何頭がおり、幸い肝臓の状態がギリギリ保てているため、入院には至っておりません。決して急ぎません。何か良い方法をと私自身も色々と調べておりますので、先生にも時間をかけて色々とお調べ頂ければ幸いです。お忙しいところお手数をおかけしますが、ひとつ宜しくお願い申し上げます。
専門家:  blue_rose2017 返答済み 2 ヶ月 前.

ご連絡遅くなりすみません。

ねぎちゃんの家族性の問題ということで、自分も調べていたのですが、ご質問の件をご回答出来るレベルで致します。

2つだけ確認なのですが、以前のご質問で、細胞診での診断とのことだったと思うのですが、これはツルーカットと言って麻酔をかけて太い梁でたくさんの材料を取る方法だったでしょうか?(基本麻酔を書ける方法)と針生検による細い針をエコーガイドかで採材するやり方(基本無麻酔)とあるのですが、どちらのやり方だったでしょうか??

コレで、ある程度話が変わります。

また、ご家族の方にとってすごく負担がかかるのですが、剖検はされましたか??

以下質問に答えていきます。

①抗がん剤の使用は猫でもエビデンスのある方法なのでしょうか?

→分かりやすいサイトだったのでhttp://vetbook.org/wiki/cat/index.php?title=Amyloidosis を引用しますが

There is no proven specific treatment for amyloidosis. 明らかなアミロイドーシスへの治療はない。

Corticosteroids are contraindicated as they enhance the experimental production of amyloid in lab animals. コルチコステロイドは禁忌であるとされる。実験動物で実験的なアミロイド産生を促進するためである。

(←ここがヒトと異なるようです)

Melphalan (L-phenylalanine mustard - a chemotherapy agent) may decrease the synthesis of amyloid in patients with myeloma. →メルファラン(L-フェニルアラニンマスタード - 化学療法薬)は、骨髄腫患者のアミロイドの合成を減少させる可能性がある。(→白血病やリンパ腫の薬用量にならいます)

Other drugs which may mobilize amyloid or slow the rate of deposition include: D-Penicillamine, colchicine, DMSO, and thymosin, although the response to treatment is usually poor.→D-ペニシラミン、コルヒチン、DMSOおよびチモシンが含まれるが、アミロイドを動員したり、沈着速度を遅くしたりする可能性があるが、治療に対する反応は通常低い。

Supportive fluid therapy and broad-spectrum antimicrobial therapy may be beneficial in the short-term.→補助的な体液療法および広範囲の抗菌療法は、短期間に有益であり得る。

The disease is invariably fatal.→病気は常に致命的です。

と言った感じです。

したがって、基本的には免疫抑制をかけていくのが効果的であるで間違いはないですが、それに対して明確な薬用量がないため、何性のアミロイドーシスなのか?の議論が必要です。全身性なのか?人生なのか?肝性なのか?

多分、全身性と考えていますが。

専門家:  blue_rose2017 返答済み 2 ヶ月 前.

②であれば、何か具体的なプロトコールは有るのでしょうか?

③プロトコールがあるのなら、その内容(使用する薬剤、期間など)

http://www.webmd.com/cancer/lymphoma/amyloidosis-symptoms-causes-treatments#1 海外サイトばかり紹介して申し訳ないです。ある程度大きな会社がやっているので引っかかったのが外国でした。

一応、家族性ということでお話をしますが

Familial, or hereditary, amyloidosis (AF). This is a rare form that is passed down through families. It is caused by an abnormal amyloid transthyretin (TTR) protein, which is made in the liver. This protein is responsible for the most common forms of hereditary amyloidosis.

→遺伝性は極めて珍しい。肝臓で作られるTTRと呼ばれる異常アミロイドトランスレチンが原因となっている。

この蛋白が遺伝性のアミロイドーシスで最も一般的な原因となる。

とあります。ただし、全体での話になったときに、多発性骨髄腫の治療に倣うところがあり(http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1354/vp.37-4-364 ますので、④実際に実施している病院、施設等はあるのか?については、化学療法をされている先生の病院、一般的な病院でも取扱っている病院もいくつかあるので、かかりつけの先生と相談することが重要ではないでしょうか。

また、ある程度の遺伝子コードの問題や発現するTTRと呼ばれるタンパク質について、日本で商業ベースで検査してもらえるかはわかりませんが、調べる価値があるのではないかなと考えています。

多分自分も一時期遺伝子解析で使っていた海外のVetgeneなどの検査機関でも調べましたが、多分難しいか、大学に直接コンタクトだと思われます。

専門家:  blue_rose2017 返答済み 2 ヶ月 前.

長くなりましたが、多分このスレッドでご返事が終わると思います。

2つ上のスレッドで、人生→腎性です、すみません。

⑤また、昨今、猫の慢性腎不全のメカニズムについての研究があり、猫のAIM製剤の開発が始まっているようで、論文にはAIMが機能すれば、腎臓に溜まった死細胞デブリをマクロファージが貪食するとありましたが、アミロイドーシスの場合はどうなのでしょう?つまり、マクロファージはアミロイドも貪食してくれるものなのでしょうか?⑥このAIM製剤について、治験等実施してもらう手立ては無いのでしょうか?

これは東大のhttp://www.jst.go.jp/pr/announce/20160105/index.html#YOUGO1 の件ですね。

多分ですが、アミロイドと関係しないと考えます。AIMがアポトーシスを招来する可能性があり、アミロイドも同様の問題を引き起こしますが、発症機序が異なると考えます。

ひとつの考え方で、臨床獣医師としての意見というよりも研究獣医師としての面での意見ですが、本当に家族性ならばの前提で話をすれば、大学病院への転院はありだと思います。

そういう意味合いで、ご家族の方の希望を合わせて考えると、、、東大の内科の検討もありかもしれません。

現在、ご希望されているものについて、街の開業医のレベルを超えてくる問題が含まれているため、診療施設レベル、検査室レベルそういったものや治験でもかまわないので行ってみたいとのことであれば、それもひとつです。

ただ、現実としてはご家族の方が期待するレベルにお応えできるように獣医師は修行していますが、どうしても限界はあります。現実、自分も外科機械の治験の際は大学の外だったので、本当に大変でした。

現実、大学行かなくても自分でできますよといえる手術もありますし、ある程度の外科的な手術であれば確かに大学病院以上の民間施設はたくさんあります。

しかし、内科できちんと検査、診断、治療に至る場合、今回の問題については一般開業医のレベルでは厳しいというのが本音です。

私もそういう難疾患について、海外の専門医や海外の検査害者、海外のラボにコンタクトを取って行うことも多いですが・・・文献的な検索や商業ベースで検査してくれるところを探すラボを探すのは難しかったのが事実です。

ただ、ひとつだけ、いろいろ調べて、日本で出来る、ただし原因はよくわからないけど症状が落ち着く可能性のある治療として自分が提案したいのがあります。

抗がん剤(リンパ腫に使う免疫抑制薬)+細胞医療。

効くかどうかはわかりません。だけど、慢性腎不全で症状が落ち着いたとか、そういう話がちらほらと出てきています。私も脊髄損傷で使うことを中心で勉強をしているので、内科での使用については悩んでいますが、もしかしたら、延命したり、調子の改善が行われるかもしれないので、検討してもらうのもひとつなのかな?と考えています。

質問者: 返答済み 2 ヶ月 前.
12372;連絡有難うございます。本当に色々とお調べ頂き、お手数をおかけしたようで、申し訳ございませんでした。まず、ご質問にお答えします。肝臓の細胞診ですが、これは針生検で、病理検査は外部のラボへ発注と言う形でした。検査会社の病理検査でまずアミロイドーシスでは無いかと言う速報が届き、更に染色を行なってアミロイドであるとの確定がされ、それに基づき予想される疾患はアミロイドーシスであるとの最終報告が届くと言う流れでした。また、剖検はしておりません。と言う状況でしたので、掛かりつけの先生あくまでも提出したサンプルについての検査結果であるので、100%とは言い切れないとは仰っていました。また、確定診断は剖検によらないと分からないとも仰っていました。それから補足事項になりますが、ここへ来て家族関係のない別の猫で同じ病態になったものが出て来ました。理由は分かりません。その1頭だけたまたま同じ病態になり、他は家族性なのかもしれませんが…
具体的には罹患しているどの猫も程度の差はあるものの症状と言うか検査の結果が共通しており、①BUN・クレアチニン高値②ビリルビン高値③貧血④肝腫大⑤総胆管の拡張⑥エコーにて、肝臓周辺・または肝内の陰影(重症の場合)といった所見があります。
さて、色々お調べ下さった治療法のおはなしですが、内容が前後しますが、抗ガン剤(免疫抑制剤)をつかう方法については、掛かりつけの先生は全くご存知なかったようで、お話を持ちかけるとそんな事とんでもない、肝細胞が死んじゃいますと仰っていました。ですので、もしこの先生の認識がここまでならば、こちらの先生の言うように転院の必要が生じて来ます。いずれにしろ、完治は望むべくもなく、私もQOLの改善とあわよくば予後の延長をと考えています。ただそのためにある程度進行を食い止められ、コントロールが可能な治療法があれば最善かと思っております。先生にご紹介頂いた情報や参考サイトは私も拝見しようと思います。また、ご提案頂いた治療法はちょっと興味がありますので、引き続き色々とお聞かせ頂きたいと存じます。
今までのところ、共通の所見ということで申し上げた点について、生検を行なったのは肝臓だけで(エコーでは腎臓の見え方も良くないと言う指摘は受けています)腎臓はやっていませんので、慢性腎不全がアミロイドーシスによる二次的な物なのか、或いは腎臓もアミロイド沈着のせいで腎不全になっているのかは分かりません。ただ生検についてはもしアミロイドーシスならば大出血を招く恐れアリという事で、掛かりつけの先生はあまりやりたがりません。
質問者: 返答済み 2 ヶ月 前.
26368;後にひとつ二つ確認させて頂きたいのですが、①AIM製剤のお話では、発症の機序が異なるという事でしたが、AIMの有る無しに関わらず、マクロファージはアミロイドを貪食しないのでしょうか?②免疫抑制剤+細胞医療と言うのが有りましたが、この細胞医療とは具体的にどんなものなのでしょうか?やはり急ぎませんので、また教えてください。宜しくお願い申し上げます。
質問者: 返答済み 2 ヶ月 前.
12414;だまだ先生には色々とお聞かせ頂きたいので、今回の私の追加の質問のお返事を頂いた所で、一回締めさせて頂いて、また新たにご相談させて頂く形にさせて頂きたいと存じます。不運にも厄介な知ったか振りの飼い主に引っかかったとご観念頂き、もう少しお付き合い頂きます様、心からお願い申し上げます。
専門家:  blue_rose2017 返答済み 2 ヶ月 前.

ご連絡遅れて申し訳ないです。

なかなか難しい問題で、自分もご質問が基礎医学の部分に関するところなので、再度基礎の病理の読み直しをしています。

少し気になるのですが、「ここへ来て家族関係のない別の猫で同じ病態になったものが出て来ました。理由は分かりません。その1頭だけたまたま同じ病態になり、他は家族性なのかもしれませんが…」のところですが、予防はどのくらいまでされていますか?

ワクチンだけ?フィラリアやノミもやるレベル?それともやっていない?出来たら教えてください。

そして「①BUN・クレアチニン高値②ビリルビン高値③貧血④肝腫大⑤総胆管の拡張⑥エコーにて、肝臓周辺・または肝内の陰影(重症の場合)といった所見があります。」とのことで、お話に初めて上がったところもあるのでひとつ言えるのは、抗がん剤は難しいですここまで行くと。多分やらないほうが長生きします。

そして、大事なことなのですが

①BUN・クレアチニン高値

③貧血

②ビリルビン高値

④肝腫大→⑤総胆管の拡張

⑥エコーにて、肝臓周辺・または肝内の陰影(重症の場合)といった所見なのか?

③貧血

②ビリルビン高値→④肝腫大→⑤総胆管の拡張→⑥エコーにて、肝臓周辺・または肝内の陰影(重症の場合)

①BUN・クレアチニン高値は独立

なのか?

⑥で肝周辺の陰影は脾臓ということはないですか?またFeLV感染とか、地域性によってはヘモバルとかの感染症とか

医学はエビデンスも大切にするのですが、それよりも始まりのポイントが間違うと、違う結果を出すことがあります。

認識の相違が掛け違えたボタンどころではなく、理論が破綻することもあるので、もしも、分かれば教えてください。

あと、ご質問の①AIM製剤のお話では、発症の機序が異なるという事でしたが、AIMの有る無しに関わらず、マクロファージはアミロイドを貪食しないのでしょうか?

②免疫抑制剤+細胞医療と言うのが有りましたが、この細胞医療とは具体的にどんなものなのでしょうか?

ですが、最初に話を書きました基礎に立ち返って見直しをしているのが①の件です。

原著が見れていないので、ご回答がしにくいです。基本的にマクロファージはアミロイドを貪食しますけども・・・または分子量が大きすぎたり、抗原提示しないならば肉芽腫で囲んで類上皮細胞になると思うのですが。

②の細胞医療はhttp://j-arm.bizをご参考にしてください。

質問者: 返答済み 2 ヶ月 前.
12372;連絡有難うございます。ややこしいお話をお願いして本当に申し訳ございません。最初の段階で詳しいお話をせずに、重ねておわび申し上げます。ご質問にお答えします。まず予防についてですが、しておりません。また、血縁関係のあるものについては近親交配でうちで産まれた子達です。同胞の中にはまだ発症していないものもおります。血縁関係のない1頭は野良出身です。いずれも特に予防はしていません。結果としてそれ以上にお金がかかってしまうと言う愚かしい結果になっていますが、経済的な理由です。多頭飼いで、現在19頭飼育しています。
次に症状の発現の順序ですが、
①BUN・クレアチニン高値、②ビリルビン高値、③貧血の三つはほぼ同時で、①③はほぼ必須、②は個体により正常値内のものもおります。

⑤総胆管の拡張(ビリルビン高値のもの)

④肝腫大、⑥エコーの陰影像(ビリルビン高値のものの一部)
また共通の所見として、口内炎があり、単球と好中球が高値。
と言う感じです。これまでに生検でアミロイドーシスと診断され、亡くなった2頭については上の順序フルコースでした。補足として、エコーの陰影は原因不明の液体貯留像で、肝内や、肝臓周辺に隙間を作る様に数ヶ所点在していました。また貧血については発症から亡くなるまで原因不明という事で、診断が二転三転し、腎性貧血と言われたり、鉄欠乏性になったりしたため、その度に薬が変わりましたので、ダルメポエチン、ラプロス、鉄剤+VKなどと投与し、どの場合もそれなりに反応しました。また時にガクンとHCTがおちる(10以下)事があり、輸血で対応した事もありました。事にネギのまえに亡くなった子は、輸血が数回に及んだ為に免疫介在性の貧血と診断を受け、プレドニン高用量投与をしました。が、ネギ他の猫達に至って、掛かりつけ医の見解として、全てではないが、 貧血の原因が肝臓からの出血だったかも知れないという事になりました。憶測の域を出ませんが、これが事実だとするとネギの前に亡くなった子については、プレの高用量投与がアミロイド産生を加速してしまい、死期を早めてしまった可能性を否定できません。因みに彼の死因は失血死でした。
最後に感染のお話ですが、ヘモバルトネラについては検査はしていません。またFeLVについてはネギについては否定されています。ほかは検査していません。
他にも気になる事があればお聞き下さい。
取り敢えずこれで一旦お支払いをさせて頂いて宜しいでしょうか?お返事を下さい。もしそれで大丈夫なら、お返事を確認して一度お支払いさせて頂き、新たにまた、続きをお願い致します。お手数おかけいたしますが宜しくお願い申し上げます。
専門家:  blue_rose2017 返答済み 2 ヶ月 前.

ご連絡ありがとうございます。

一度スレッドの立て直しとのこと、了解しました。

ただ、コメントですが、19頭とは…想定外でした。

であれば、病態からアミロイドから一旦頭抜いた方が賢明かもしれません。

もしかしたら、結果的にアミロイド=抗体のゴミが溜まる病態であろうとするならば、FIPの非滲出型の方、所謂3型アレルギーからの問題の考慮が必要かもしれないです。

ご存知かもしれないですが、FIPこと猫伝染性腹膜炎はお水を溜めるタイプとお水を溜めないのがあります。

後者は大人になってからの発症も多く、自己免疫の反応、特に血管に対して抗体産生をした結果肉芽腫を産生します。

結果、腎炎や黄疸を示したり、また胆管拡大や貧血の招来などの多症候性疾患を示します。

FCoVの抗体値とか、抗原検査、そしてSAAhttp://www.medience.co.jp/animal/091110_1.htmlと呼ばれる炎症のタンパクは調べられたことはありますか?

blue_rose2017をはじめその他名の猫カテゴリの専門家が質問受付中
質問者: 返答済み 2 ヶ月 前.
26089;速のお返事有難うございます。SAAは2頭ほど、しかも中等症程度のものでこちらからお願いしてみて頂きましたが、基準値内でした。しかし、これにはどうもマジックがあるらしく、大抵の検査会社でヒトSAA抗体を検査に用いていると言う論文を見た事があります。この場合はアミロイドーシスの猫で、やはりSAAは基準値内でしたが、改めてネコ抗体を使って検査すると高い値を示したそうです。
FIPで多症候ごあるとは初耳です。確かに自己抗体疾患と言われるとそういう感じにも見えますね…今度掛かりつけ医に聞いてみます。でもそれを確定するとなると、やはり遺伝子検査ですね?で、となると必ずしもステロイド禁忌とも言えなくなりますね…
ともかくも、もう少し私も調べてみますが、取り敢えずはここで一旦お支払いとさせて頂きます。有難うございました。又すぐに私の方からリクエストでスレを立てますので、宜しくお願い申し上げます。
質問者: 返答済み 2 ヶ月 前.
26089;速のお返事有難うございます。SAAは2頭ほど、しかも中等症程度のものでこちらからお願いしてみて頂きましたが、基準値内でした。しかし、これにはどうもマジックがあるらしく、大抵の検査会社でヒトSAA抗体を検査に用いていると言う論文を見た事があります。この場合はアミロイドーシスの猫で、やはりSAAは基準値内でしたが、改めてネコ抗体を使って検査すると高い値を示したそうです。
FIPで多症候ごあるとは初耳です。確かに自己抗体疾患と言われるとそういう感じにも見えますね…今度掛かりつけ医に聞いてみます。でもそれを確定するとなると、やはり遺伝子検査ですね?で、となると必ずしもステロイド禁忌とも言えなくなりますね…
ともかくも、もう少し私も調べてみますが、取り敢えずはここで一旦お支払いとさせて頂きます。有難うございました。又すぐに私の方からリクエストでスレを立てますので、よろ

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